Imię: Nazwisko: PESEL: Kod pocztowy: -

Projekt „Możesz” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
W związku z chęcią przystąpienia do projektu „Możesz” prosimy o czytelne i uważne wypełnienie poniższego kwestionariusza.
W razie pytań poproś o pomoc pracownika rekrutacji, wyjaśni wszelkie wątpliwości.
Imię:
Nazwisko:
WYKSZTAŁCENIE (zaznacz odpowiedni kwadrat):
PESEL:
□ niższe niż podstawowe
□ Podstawowe (ukończona szkoła podstawowa)
□ Gimnazjalne (ukończone gimnazjum)
□ Ponadgimnazjalne (ukończone liceum, technikum, zasadnicza szkoła zawodowa)
□ Policealne (ukończona szkoła policealna nie dająca wyższego wykształcenia)
□ Wyższe (ukończone studia)
AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica:
Kod pocztowy: │ │ │-│ │ │ │
Województwo:
Tel stacjonarny:
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
Kraj:
Nr domu:
Miejscowość:
Powiat:
Tel komórkowy:
Nr lokalu:
STATUS NA RYNKU PRACY uwaga - W projekcie „Możesz” mogą wziąć udział jedynie osoby niezatrudnione
□jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy □jestem osobą długotrwale bezrobotną
□jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy □jestem osobą długotrwale bezrobotną
□jestem osobą bierną zawodowo □jestem osobą uczącą się lub kształcącą
□jestem osobą pracującą (podaj wykonywany zawód i nazwę zakładu pracy …………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….)
STATUS W MOMENCIE PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU (zaznacz jedną lub kilka odpowiedzi)
□jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia □odmawiam podania
tej informacji
□jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań
□jestem osobą z niepełnosprawnościami □odmawiam podania tej informacji
□jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym □z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
□jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
□jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) □odmawiam podania tej informacji
Wszelkie pojęcia użyte w kwestionariuszu należy rozumieć zgodnie ze „Słownikiem głównych pojęć” dostępnym na stronie
http://wuplodz.praca.gov.pl/web/rpo-wl/-/1457182-wniosek-o-platnosc
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w kwestionariuszu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą, jestem świadomy/a
odpowiedzialności za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. O wszelkich zmianach dotyczących treści kwestionariusza, które
nastąpią w okresie mojego uczestnictw w projekcie, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować realizatora projektu na piśmie.
…………………………………………………………………………….…………….
Podpis uczestnika projektu oraz rodzica w przypadku osoby niepełnoletniej.
Biuro projektu: Ozorków ul. Żwirki 1a
Tel. 511 865 862
[email protected]
Biuro czynne:
Wtorek, czwartek 9-14
Środa 14-19