DANE O INWESTORZE I INWESTYCJI

Ankieta AML
 osoba fizyczna
DANE KLIENTA
 inny ______________________________
Imię i Nazwisko/Nazwa: ___________________________________________________________________________________
Obywatelstwo: _________________
Kraj: _______________
Adres zameldowania (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość):
_______________________________________________________________________________________________________
Regon: ________________________ KRS: ________________________ NIP: ________________________
PESEL lub data urodzenia: _________________ Rodzaj dokumentu: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ 00-inny____________________
Seria i numer dok.: ____________________ wydany przez: _______________________________________________________
ważny do: ________________
DANE O INWESTORZE I INWESTYCJI
1.
Proszę wskazać cel inwestycji:  pomnażanie kapitału  inny ______________________  odmawiam podania
2.
Proszę wskazać horyzont inwestycji:
 długookresowy (powyżej 1 roku)
 krótkookresowy (do 1 roku)
 odmawiam podania
 inny ____________________________________________________________________________________________
3.
Proszę wskazać źródło pochodzenia środków (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
dla osób fizycznych
 odmawiam podania
 wynagrodzenie za pracę
 emerytura lub renta
 dochody z majątku
 sprzedaż nieruchomości
 oszczędności
 kredyt
 darowizna
 spadek
 inne______________________________________________________________________________________________
dla osób prawnych
 odmawiam podania
 dochody z działalności gospodarczej
4.
 inne _________________________________________________________
Czy klient reprezentuje jedną z wymienionych grup?
 odmawiam podania
 branża paliwowa
 branża antykwaryczna
 recykling
 branża jubilerska
 pracownicy ambasady
 żegluga pełnomorska
 przemysł zbrojeniowy
 branża hazardowa
 inne (proszę podać reprezentowaną branżę lub wykonywany zawód, nazwę pracodawcy)__________________________________
5.
Proszę wskazać rzeczywistego beneficjenta inwestycji:
 Klient
 oświadczam, że beneficjent rzeczywisty nie jest mi znany
 odmawiam podania
 osoba fizyczna inna niż Klient:
Imię: _________________ Nazwisko: ____________________ Obywatelstwo: _________________ Kod kraju: ___________
PESEL lub data urodzenia: _________________ Seria i numer dok. tożs.: ___________________ ważny do: ____________
Adres zameldowania (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość):
____________________________________________________________________________________________________
Ankieta AML
UWAGA! Ostatnie pytanie dotyczy tylko Klientów, którzy nie są rezydentami.
Udzielenie odpowiedzi pozytywnej oznacza konieczność wypełnienia załączonego Oświadczenia Klienta o zajmowaniu eksponowanego
stanowiska politycznego.
6. Oświadczam, że  jestem /  nie jestem osobą określaną jako PEP (Politically Exposed Person) w rozumieniu
ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.*
* w przypadku odpowiedzi pozytywnej konieczne jest wypełnienie załączonego Oświadczenia Klienta o zajmowaniu eksponowanego stanowiska
politycznego
____________________________________________
Podpis Klienta / Przedstawiciela Ustawowego / Reprezentanta
Grupa: niskie/ średnie/ wysokie/ NA
____________________________________________
Pieczęć i Podpis Pracownika
Oświadczenie Klienta o zajmowaniu eksponowanego stanowiska politycznego1
Oświadczenie wypełniane jest przez Klienta mającego miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Prosimy o wypełnienie oświadczenia DRUKOWANYMI LITERAMI.
Ja __________________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko)
zamieszkały/ła _________________________________________________________________________________________
(należy podać pełny adres: kraj, miasto, kod pocztowy, ulica, numer domu)
urodzony/a ___________________________________________________________________________________________
(data i miejsce urodzenia: kraj, miasto)
legitymujący się : dowód osobisty/paszport __________________________________________________________________
(należy podać serię i numer dokumentu, kraj w którym dokument został wydany)
oświadczam, że zajmuję eksponowane stanowisko polityczne
_____________________________________________________________________________________________________
(należy podać rodzaj zajmowanego stanowiska lub stopień pokrewieństwa bądź relacji z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego w związku z art. 9e ust. 5 Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r.
o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu2 za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
_______________________
Miejscowość, Data (dd.mm.rrrr)
_________________________
Podpis Klienta
_________________________
Podpis i pieczęć Pracownika
osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu
pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, uważa się osoby fizyczne:
1 Przez
a)
b)
c)
szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, charge d’affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub
nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, którzy sprawują lub zaprzestali sprawowania funkcji publicznych w okresie krótszym niż rok do dnia złożenia niniejszego oświadczenia,
małżonków osób, o których mowa w lit. a), lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a), małżonków tych
rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a), w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów
prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób.
2 Art. 9e ust. 5 Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu: Instytucje obowiązane mogą przyjmować oświad-
czenia na piśmie, czy dany klient jest osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych
ze stanem faktycznym.
Ankieta AML
Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe
zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą
jemu samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod
rygorem odpowiedzialności karnej.
Załącznik – informacja dodatkowa do oświadczenia o rzeczywistym beneficjencie
1.
2.
3.
Przez pojęcie „beneficjent rzeczywisty” rozumie się:
a) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają
wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność,
b) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej,
c) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku – w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości.
Podmioty zwolnione z identyfikacji osób fizycznych jako rzeczywistych beneficjentów:
a) spółka, której papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym podlegająca lub stosująca
b) przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji,
c) spółka świadcząca usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, albo
d) państwa równoważnego,
e) organy władzy publicznej.
Najczęściej występujące struktury własności:
a) w przypadku spółki nienotowanej na rynku regulowanym, będącej spółką córką spółki notowanej na rynku regulowanym
należy wypełnić oświadczenie, aby zidentyfikować spółkę matkę oraz rynek regulowany na którym spółka ta jest notowana,
b) w przypadku spółki nienotowanej na rynku regulowanym, posiadającej kilku znaczących udziałowców lub właścicieli kontrolujących spółkę należy wypełnić oświadczenie, aby zidentyfikować osoby fizyczne, które są właścicielami lub kontrolują
osobę prawną bezpośrednio lub pośrednio posiadając lub kontrolując udziały, akcje lub prawa głosu w wysokości powyżej
25% w tej samej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela.
c) w przypadku spółki nienotowanej na rynku regulowanym, z rozproszoną strukturą własności należy wypełnić oświadczenie,
aby zidentyfikować członków zarządu.