PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisany(a

1-01
……………………………
(miejscowość i data)
PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisany(a).........................................., zamieszkały(a) w …......................
Przy ulicy………………………. m. ……, oświadczam, że niniejszym udzielam pełnomocnictwa Panu(i)
……………………
, synowi/córce
i………………………
Zamieszkałemu(ej) w ………………….. przy ulicy……………….m…legitymującemu(ej)
Się dowodem osobistym……………, PESEL …………..- do reprezentowania mnie w sprawach
dotyczących nieruchomości…………………. w…………………,której jestem właścicielem(ką), a także do
działania w tych sprawach w moim imieniu i na moją rzecz wobec wszelkich władz, urzędów
administracji państwowej i samorządowej, sądów, osób fizycznych, prawnych i jednostek
organizacyjnych, do składania w moim imieniu oświadczeń i wniosków w ww. sprawach, jak
również do odbioru i kwitowania dokumentów, przesyłek i należności przypadających mi z tego
tytułu.
Pieczęć prostokątna
Notariusza
Repertorium A nr ………………..
Dnia……………………
.……………………….
(podpis Mocodawcy)
Poświadczam, iż podpis powyższy osobiści położył(a) przede mną, Notariuszem …...................
Prowadzącym(ą) Kancelarię Notarialną w ……………… przy ulicy………………………,
Przybyłym(ą) do lokalu mieszkalnego nr . ….. przy ulicy ……………………w………………
------------------------------- Pan(i) ……………………….syn (córka) ……………….i …………….,
której(go)tożsamość ustaliłem(Am) na podstawie okazanego dowodu osobistego ……………
zamieszkały(a) w ……………… przy ulicy ………………………
m……
Pobrano:----------------------------------------------------------------------------------------------------- tytułem opłaty skarbowej(§ 74 rozp. Min. Fin> z dnia 9 grudnia 1994 roku w sprawie opłaty
skarbowej – Dz.U. Nr 133, poz.&05)----……………(………..) złotych,
2
-tytułem taksy notarialnej z § 13 i § 16 rozp. Min. Spr. Z dnia 19 listopada 1994 roku (za……
Egzemplarze)---------------------złotych
Pieczęć okrągła
notariusza
…………………..
(Notariusz)