wniosek o przeniesienie decyzji o pozwoleniu na budowę wypełnić

Miejsce na pieczęć Urzędu
_____________________________
miejscowość i data
WNIOSEK O PRZENIESIENIE DECYZJI O
POZWOLENIU NA BUDOWĘ
Wydział Architektury i Budownictwa
Starostwa Powiatu Wrocławskiego
ul. Podwale 28, 50-040 Wrocław
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Tel. ..............................................
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy:
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
______________________________________________ _______ _______
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
______________________________________________ _______ _______
Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r. Nr 156, póz. 1118).
WNOSZĘ O PRZENIESIENIE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ
Z DNIA
NR
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI**
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych:
Miejscowość inwestycji:
Ulica*/Plac*
Nr domu:
Nr działki/ działek
Obręb:
Gmina
Arkusz mapy:
Nr lokalu:
D DANE IDENTYFIKACYJNE DOTYCHCZASOWEGO INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy:
___________________
Nr domu:
Nr lokalu:
OPŁATA SKARBOWA
E
(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty pola oznaczone
kolorem szarym wypełnia pracownik)
nie podlega
art. 2 ust. 1 pkt 2
zwolnienie
art. 7
załącznik
cz. IV pkt 9
budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia i
budowle z nim związane)
pkt 2
jednostki budŜetowe
pkt 3
jednostki samorządu terytorialnego
ppkt 3
pełnomocnictwo dla małŜonka, wstępnego, zstępnego,
rodzeństwa
inne przypadki przewidziane ustawą art
kwota
pobrana
pełnomocnictwo
17 zł
przeniesienie
pozwolenia na budowę
……………………
naleŜna
dopłata
zwrot
zweryfikowano
wysokość pobranej
opłaty
□
90 zł
podpis i pieczęć
suma
potwierdzenie
nr pokwitowania
data wpłaty
podpis i pieczęć
osoby
przyjmującej
przyjęcia opłaty
Urząd Miejski Wrocławia
03 1090 2398 0000 0006 0800 3288
dopłaty
Urząd Miejski Wrocławia
03 1090 2398 0000 0006 0800 3288
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635)
______________________________________________
_______
Ilość
F
DO WNIOSKU DOŁ ĄCZAM:*
1.
oświadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2.
zgodę strony, na rzecz której decyzja została wydana, do przeniesienia tej decyzji na rzecz innej osoby,
3.
oświadczenie inwestora o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w tej decyzji,
4.
upowaŜnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
5.
w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru Przedsiębiorców" Krajowego
Rejestru Sądowego,
6.
_______
kserokopię decyzji pozwolenia na budowę
7.
wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C,
8
dowód wpłaty opłaty skarbowej
W PRZYPADKU GDY BUDOWA ZOSTAŁA ROZPOCZĘTA:
9.
dziennik budowy zarejestrowany przez poprzedniego inwestora gdy minęło ponad 3 lata od wydania pozwolenia na budowę
(kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem),
………………………………………………………
podpis inwestora lub osoby przez niego upowaŜnionej
**
*
niepotrzebne skreślić
w przypadku inwestycji liniowej naleŜy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega
........................., dnia ............................
..............................................
(imię i nazwisko)
..............................................
(dokładny adres)
..............................................
(nr telefonu)
STAROSTA POWIATU
WROCŁAWSKIEGO
OŚWIADCZENIE
Ja niŜej podpisany (na)...................................................................................................
jako dysponent nieruchomości połoŜonej w .................................................................
przy ulicy ....................................................................... na działce nr .........................
OŚWIADCZAM,
Ŝe
przyjmuję
wszystkie
warunki
zawarte
w
decyzji
nr
...........................
z dnia ..................................... o zatwierdzeniu projektu budowlanego i pozwoleniu na
budowę...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
wydanej na rzecz ...........................................................................................................
.......................................................
(czytelny podpis nowego inwestora )
........................................., dnia ...........................
............................................................
(imię i nazwisko adresata decyzji)
............................................................
(dokładny adres)
............................................................
............................................................
(nr telefonu)
STAROSTA POWIATU
WROCŁAWSKIEGO
ZGODA
NA PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Na podstawie art. 40 ust 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo Budowlane
(jednolity tekst Dz. U. z 2006r., Nr 156, poz. 1118)
jako adresat decyzji nr ........................................... z dnia .........................................
o
zatwierdzeniu
projektu
budowlanego
i
pozwolenia
na
budowę
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
na działce nr ................................. w .............................................................................
przy ul. ...........................................................................................................................
wyraŜam
zgodę
na
jej
przeniesienie
na
rzecz
........................................................................................................................................
zam. w ................................................ przy ul. .............................................................
.......................................................
(czytelny podpis adresata decyzji)