WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE

miejscowość i data
Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
dla Miasta Wałbrzycha
ul. Słowackiego 23a, 58-300 Wałbrzych
PINB-09
WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE
(przed wykonaniem wszystkich robót)
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Tel. kontaktowy
Jeżeli jest ustanowiony:
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Tel. kontaktowy
Na podstawie art. 54, art. 55 art. 57 oraz art. 84 ust.5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.– Prawo budowlane (jednolity tekst
Dz.U. z 2006 r., nr 156, poz. 1118 z późniejszymi zmianami).
Wnoszę o udzielenie pozwolenia na użytkowanie:
C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Miejscowość
Nr działki
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Decyzja o pozwoleniu na budowę nr
Nr
Obręb
Nr działki
z dnia
wydana przez
Arkusz mapy
Obręb
Nr lokalu
Dane statystyczne powierzchniowo – kubaturowe budynku
(na podst. Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dn.23.06.2003(Dz.U. Nr 120 poz 1130 z 2003r))
Pow. zabudowy
Pow. użytkowa
Kubatura
m2
Szerokość
Długość
m2
Wysokość
m3
Ilość izb(pokoje+kuchnia)
m
m
Ilość kondygnacji nadziemnych
m
Instalacje w budynku:
Wodna – przyłącze z
Kanalizacja – odprowadzenie nieczystości ciekłych do
Gazowa*
TAK
NIE
Elektryczna*
TAK
NIE
* Odpowiednie skreślić
Centralne ogrzewanie*
TAK
NIE
D DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
*
1.
Oświadczenie inwestora o braku sprzeciwów organów wymienionych w art. 56 ( w przypadku
obowiązku uzyskania pozwolenia na użytkowanie)
2.
Oryginał dziennika budowy (art. 57 ust. 1 pkt. 1)
3.
4.
Oświadczenie kierownika budowy: (ar. 57 ust. 1 pkt. 2)
 o zgodności wykonani projektu z projektem i pozwoleniem na budowę
 o występujących nieistotnych zmianach
 o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy
 o zastosowaniu wyrobów budowlanych dopuszczonych do powszechnego lub
jednostkowego stosowania w budownictwie (art. 10)
Oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania (ar. 57 ust. 1 pkt. 3)
5.
Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą (ar. 57 ust. 1 pkt. 5)
6.
Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi
nieistotnymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis (ar. 57 ust. 2 pkt. 1)
7.
Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (opłata skarbowa 17 zł)
8.
Protokoły badań i sprawdzeń: (ar. 57 ust. 1 pkt. 4)
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
* wpisać odpowiednio TAK lub NIE
UWAGA: W przypadku składania wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót
należy dołączyć załącznik z wyszczególnionym zakresem i terminem planowanych robót.
(czytelny podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
*
**
niepotrzebne skreślić
Do użytkowania obiektu budowlanego, na który nie jest wymagane pozwolenie na użytkowanie, można przystąpić,
po zawiadomieniu właściwego organu o zakończeniu budowy, jeżeli organ ten, w terminie 21 dni od dnia doręczenia
zawiadomienia, nie wniesie sprzeciwu, w drodze decyzji.