POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

Załącznik
do Uchwały Nr XXIII/134/16
Rady Miejskiej w Cybince
z dnia 15 września 2016 r.
POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Data złożenia deklaracji
Znak dokumentu
.
Nr płatnika
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMNUALNYMI
nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy
Podstawa prawna :
ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 250).
Składający:
właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
Miejsce składania:
Urząd Miejski w Cybince, ul. Szkolna 5, 69-108 Cybinka
Termin składania:
- 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca ;
- 14 dni od wystąpienia zmian danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Organ właściwy
do złożenia deklaracji:
Burmistrz Cybinki, ul. Szkolna 5, 69-108 Cybinka
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
pierwsza deklaracji
nowa deklaracja
korekta deklaracji
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
2. (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Właściciel nieruchomości
Użytkownik wieczysty
Inny podmiot władają nieruchomością
Współwłaściciel
Zarządca nieruchomości wspólnej
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
3. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Osoba fizyczna
Osoba prawna
Jednostka organizacyjna nieposiadająca
osobowości prawnej
4.PESEL
5. Imię i Nazwisko / Pełna nazwa
Adres zamieszkania / Adres siedziby
Województwo
Kraj
6.
Powiat
7.
8.
Gmina
Ulica
9.
Nr domu/ nr lokalu
10.
Miejscowość
11.
Kod pocztowy
12.
Numer telefonu *
13.
14.
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Miejscowość
Nr domu/ Nr lokalu /
Nr działki (w przypadku
nienadania nr domu)
Ulica
15.
16.
Poczta
17.
Kod pocztowy
18.
Adres e-mail*
19.
20.
Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób:
21. (Zaznaczyć właściwy kwadrat)
selektywny
zmieszany
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi
22.
………………… zł
23.
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną
w części D
24.
Wysokość miesięcznej opłaty z gospodarowanie
odpadami komunalnymi (ilość osób pomnożyć przez
stawkę )
……………………….. zł.
F. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że dane zawarte niniejszej deklaracji są zgodne z stanem faktycznym.
25. Data
26. Czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
POUCZENIE
W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty lub wpłacenia jej
w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego,
zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U.
z 2016 r. poz. 599 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej
nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za
miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
OBJAŚNIENIA
1. W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.
2. Deklarację składa się dla każdej nieruchomości oddzielnie.
3. Zgodnie z uchwałą w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi opłatę z pozycji 24 należy wpłacać do 20-go każdego miesiąca, następującego po
dniu, którego obowiązek ponoszenia opłaty dotyczy.
4. Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest
numer PESEL, wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL.
5. Dla każdej nieruchomości, na której powstają odpady komunalne należy złożyć odrębną deklarację.
6. Miesięczną stawkę opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn liczby mieszkańców
zamieszkujących daną nieruchomość oraz odpowiedniej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi określonej w uchwale Rady Miejskiej w Cybince.
7. Selektywne zbieranie odpadów – oznacza gromadzenie w odzielnych pojemnikach lub workach
poszczególnych rodzajów odpadów z podziałem na:
 tworzywa sztuczne (plastik) – żółty pojemnik lub worek z napisem PLASTIK,
 szkło – zielony pojemnik lub worek z napisem SZKŁO,
 papier – niebieski pojemnik lub worek z napisem PAPIER,
 odpady biodegradowalne – brązowy worek z nadrukiem ODPADY BIODEGRADOWALNE.
G. ADNOTACJE ORGANU
Podpis przyjmukącego formularz
*podanie danych nieobowiązkowe