wniosek o udzielenie pożyczki - Podlaski Fundusz Przedsiębiorczości

WZÓR
WNIOSEK
O UDZIELENIE POŻYCZKI
NUMER EWIDENCYJNY WNIOSKU: ………………………………
DATA WPŁYWU WNIOSKU:………………………
OSOBA PRZYJMUJĄCA WNIOSEK: ………………………………………… DATA ROZPATRZENIA WNIOSKU: ……………………………………
PODLASKI FUNDUSZ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
FUNDACJA ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
ul. T. KOŚCIUSZKI 62, 16- 400 SUWAŁKI
TELEFON: 87/563 22 65, E-MAIL: [email protected]
PIECZĘD FIRMOWA WNIOSKODAWCY
MIEJSCOWOŚD I DATA
WNIOSEK O POŻYCZKĘ
Z PODLASKIEGO FUNDUSZU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
finansowanego ze środków dotacji rozwojowej w ramach Osi Priorytetowej I Wzrost
innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działania 1.3 Wsparcie Instytucji
Otoczenia Biznesu Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego
I. WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI
Proszę o udzielenie pożyczki w kwocie
zł (słownie:
UDZIAŁ WŁASNY (minimum 10%
całkowitej wartości przedsięwzięcia)
zł
CAŁKOWITA WARTOŚD (KOSZT)
PRZEDSIĘWZIĘCIA
zł
OKRES FINANSOWANIA
MIESIĘCY (maksymalny okres finansowania wynosi 60 miesiące)
OKRES KARENCJI W SPŁACIE KAPITAŁU
MIESIĘCY (maksymalny okres karencji wynosi 6 miesięcy)
)
Od
W TRANSZACH DO DNIA:
1.
PROPONOWANE TERMINY
URUCHOMIENIA POŻYCZKI
JEDNORAZOWO DO DNIA
2.
3.
PROPONOWANE TERMINY SPŁATY RAT
KAPITAŁOWO – ODSETKOWYCH
NA KONIEC KAŻDEGO MIESIĄCA
dochody z prowadzonej działalności gospodarczej
PLANOWANE ŹRÓDŁA SPŁATY POŻYCZKI
inne (jakie?)
PROPONOWANE FORMY PRAWNEGO
ZABEZPIECZENIA SPŁATY POŻYCZKI
WRAZ Z ODSETKAMI ZGODNIE Z
OBOWIĄZUJĄCYM REGULAMINEM
PODLASKIEGO FUNDUSZU
PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
1. WEKSEL WŁASNY IN BLANCO WRAZ Z DEKLARACJĄ WEKSLOWĄ
POŻYCZKOBIORCY - obligatoryjnie
2. NOTARIALNE PODDANIE SIĘ EGZEKUCJI (zgodnie z art. 777 § 1 pkt 5 Kodeksu Postępowania
Cywilnego) - obligatoryjnie
3. INNE FORMY ZABEZPIECZEO (opcjonalnie - zaznaczyd propozycje i uzupełnid)
2
PORĘCZENIE WG PRAWA WEKSLOWEGO/CYWILNEGO przez:
osoby fizyczne
inne podmioty (jakie?)
PORĘCZENIE WG PRAWA CYWILNEGO przez Fundusz Poręczeniowy
HIPOTEKA NA NIERUCHOMOŚCI (jakiej?)
PRZENIESIENIE WŁASNOŚCI RZECZY RUCHOMEJ (jakiej?)
CESJA PRAW Z UMOWY UBEZPIECZENIA (czego?)
INNE FORMY ZABEZPIECZEO (jakie?)



II. DANE WNIOSKODAWCY
PEŁNA NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA
NAZWA SKRÓCONA
(jeżeli jest używana)
mikro
małe
STATUS PRZEDSIĘBIORSTWA
średnie
(przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót
lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR)
(przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót
lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR)
(przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i którego roczny
obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub całkowity bilans roczny nie
przekracza 43 milionów EUR)
UWAGA: Zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. 2007, Nr 155, poz. 1095 z
późniejszymi zmianami). Definicje zgodne z rozporządzeniem WE 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku.
RODZAJ PRZEDSIĘBIORSTWA (zgodnie z
Zaleceniem Komisji Europejskiej z dnia 6
maja 2003 r. dotyczące definicji
przedsiębiorstw mikro, małych i średnich
- (DzUrz UE L 124, 20.05.2003 r)
Przedsiębiorstwo niezależne
Przedsiębiorstwo partnerskie
Przedsiębiorstwo związane
osoba fizyczna prowadząca działalnośd gospodarczą
wspólnicy spółki cywilnej łącznie
spółka jawna
FORMA PRAWNA PROWADZONEJ
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
spółka komandytowa
spółka komandytowo – akcyjna
spółka partnerska
spółka z o.o.
spółka akcyjna
spółdzielnia
3
DATA REJESTRACJI PRZEDSIĘBIORSTWA
ORGAN REJESTROWY I NUMER W
REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW
Wpis do ew. dział. gosp. prow. przez
pod nr
Wpis do rejestru przedsiębiorców w KRS pod nr
Wpis do innego rejestru (jakiego
i nr)
- REGON
REGON I RODZAJ DZIAŁALNOŚCI PKD
- PKD działalności podstawowej
- PKD działalności, która będzie współfinansowana pożyczką
NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ
pełna księgowośd
FORMA PROWADZONEJ
RACHUNKOWŚCI (rozliczania z Urzędem
Skarbowym)
książka przychodów i rozchodów
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
karta podatkowa
CZY PRZEDSIĘBIORSTWO JEST
PŁATNIKIEM PODATKU VAT?
FIRMOWY RACHUNEK BANKOWY DO
OBSŁUGI POŻYCZKI
tak
nie
Nazwa banku
Numer rachunku
DANE TELEADRESOWE
PRZEDSIĘBIORSTWA, KTÓRE POSIADA
SIEDZIBA (zgodnie z zapisami w
SIEDZIBĘ NA TERENIE WOJEÓWÓDZTWA
dokumencie rejestrowym)
PODLASKIEGO
SIEDZIBA ZAKŁADU GŁÓWNEGO
KORESPONDENCYJNE
KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚD
ULICA
NUMER DOMU / NR LOKALU
GMINA / POWIAT
WOJEWÓDZTWO
TELEFON / FAKS
E-MAIL
STRONA WWW
DANE TELEADRESOWE
PRZEDSIĘBIORSTWA KTÓRE POSIADA
SIEDZIBĘ POZA TERENEM
WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO A
PROWADZI DZIAŁNOŚD GOSPODARCZĄ
NA TERENIE WOJEWÓDZTWA
PODLASKIEGO
SIEDZIBA (zgodnie z
zapisami w dokumencie
rejestrowym)
SIEDZIBA ZAKŁADU
GŁÓWNEGO
SIEDZIBA ZAKŁADU NA
TERENIE WOJ.
PODLASKIEGO
KORESPONDENCYJNE
KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚD
ULICA
NUMER DOMU / NR LOKALU
GMINA / POWIAT
WOJEWÓDZTWO
4
TELEFON / FAKS
E-MAIL
STRONA WWW
DANE OSÓB UPRAWNIONYCH DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA ZGODNIE Z DOKUMENTAMI REJESTROWYMI
IMIĘ I NAZWISKO
1.
STANOWISKO
WYKSZTAŁCENIE
IMIĘ I NAZWISKO
2.
STANOWISKO
WYKSZTAŁCENIE
3.
IMIĘ I NAZWISKO
STANOWISKO
WYKSZTAŁCENIE
OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTU W SPRAWIE SKŁADANEGO WNIOSKU
IMIĘ I NAZWISKO
STANOWISKO
E-MAIL
TELEFON KONTAKTOWY
III. OPIS PRZEDSIĘBIORSTWA
branża spożywcza
PROFIL DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
ZGODNIE Z KLUCZOWYMI GAŁĘZIAMI
GOSPODARKI WOJEWÓDZTWA
PODLASKIEGO
maszynowa
drzewna
meblarska
turystyczna
inna (jaka?)
produkcja
usługi i transport
RODZAJ DZIAŁALNOŚCI
handel
budownictwo
inne (jakie?)
OPIS DOTYCHCZASOWEJ DZIAŁALNOŚCI
FIRMY ( historia, rodzaj prowadzonej
działalności, opis produktów, usług,
główni partnerzy)
DOŚWIADCZENIE, KWALIFIKACJE,
WYKSZTAŁCENIE (właścicieli, kadry
zarządzającej, personelu)
5
Rok
Liczba osób
w tym kobiet
w tym niepełnosprawnych
ŚREDNIOROCZNE ZATRUDNIENIE (za
okres ostatnich 3 pełnych lat w pełnych
etatach bez właścicieli)
Rok
Liczba osób
w tym kobiet
w tym niepełnosprawnych
Rok
Liczba osób
w tym kobiet
w tym niepełnosprawnych
Aktualny stan zatrudnienia (w dniu
Rok
Liczba osób
składania wniosku w pełnych etatach bez w tym kobiet
właścicieli)
w tym niepełnosprawnych
Planowany stan zatrudnienia po
uruchomieniu pożyczki
WYSOKOŚD ROCZNEGO OBROTU LUB
CAŁKOWITY BILANS ROCZNY W EUR (za
okres ostatnich 3 pełnych lat)
Rok
Liczba osób
w tym kobiet
w tym niepełnosprawnych
Rok
Wysokośd
Rok
Wysokośd
Rok
Wysokośd
UWAGA: Wyrażone w euro wielkości przelicza się na złote według średniego kursu ogłaszanego przez
Narodowy Bank Polski w ostatnim dniu roku obrotowego wybranego do określenia statusu przedsiębiorcy.
POSIADANE ZEZWOLENIA, KONCESJE
POSIADANE CERTYFIKATY
WYRÓŻNIENIA I NAGRODY
IV. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA
NAZWA PROJEKTU
OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
inwestycyjny
CEL POŻYCZKI
obrotowy
inwestycyjno-obrotowy
6
zakup, budowa, modernizacja obiektów produkcyjnych, usługowych i handlowych,
zakup nieruchomości wraz z budynkami,
modernizacja i adaptacja obiektów produkcyjnych, usługowych i handlowych,
zakup sprzętu, maszyn, urządzeo i narzędzi,
zakup środków transportu bezpośrednio związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej,
zakup towarów, materiałów i surowców do produkcji, usług i handlu,
PRZEZNACZENIE POŻYCZKI
zakup wartości niematerialnych i prawnych związanych z prowadzaną działalnością gospodarczą
(licencje, patenty, franchising, koncesje, zezwolenia, oprogramowanie komputerowe),
zakup i wdrożenie nowych rozwiązao technologicznych i technicznych,
zakup sprzętu IT,
zakup usług promocyjnych związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą (stworzenie stron
internetowych, katalogi produktów i usług, kampanie medialne),
inne (jakie?)
LOKALIZACJA PLANOWANEGO
PRZEDSIĘWZIĘCIA
V. LISTA OBOWIĄZUJĄCYCH ZAŁĄCZNIKÓW
Numer załącznika
Nazwa załącznika
TAK
1.
Biznes Plan
2.
Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego związane z inwestycją budowlaną
3.
Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy
4.
Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny)
5.
Mapy, szkice sytuacyjne sytuujące projekt
6.
Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami – oświadczenie o prawie
dysponowania nieruchomością na cele budowlane, umowa najmu, dzierżawy itp.
7.
Oświadczenie Wnioskodawcy o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania projektu
8.
Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące w kosztach
9.
10.
NIE DOTYCZY
Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca rolę w realizacji projektu,
wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialnośd wobec dysponenta środków unijnych
Bilans za ostatni rok zgodnie z Ustawą o rachunkowości (jeżeli Wnioskodawca działa krócej niż rok –
za okres działalności; dla firm nie sporządzających bilansu – kopia odpowiednio PIT, CIT w zależności
od opodatkowania)
11.
Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatnie 3 pełne lata
12.
Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej lub innego dokumentu
rejestrowego
VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, iż na dzieo składania wniosku o udzielenie pożyczki spełniam warunki określone dla mikro-, małego, średniego przedsiębiorcy
zawarte w Ustawie o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 roku oraz w Załączniku I do rozporządzenia Komisji WE nr 70/2001/WE
z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy paostwa dla małych i średnich przedsiębiorstw
(Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001), zmienionego rozporządzeniem nr 364/2004/WE z dnia 25 lutego 2004 r. (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004),
2. Oświadczam, iż nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej, co oznacza, że nie spełniam kryteriów określonych w przepisach prawa Unii
Europejskiej – Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy paostwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw.
3. Oświadczam, iż nie znajduję się w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z wykorzystaniem pomocy publicznej.
4. Oświadczam, iż nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania
7
upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami.
5. Oświadczam, iż posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację przedsięwzięcia opisanego we wniosku.
6. Oświadczam, że nie otrzymałem wsparcia na takie same wydatki, jak zaprezentowane w niniejszym Biznes Planie w ramach innych środków
pomocowych.
7. Oświadczam, iż znam treśd Regulaminu mającego zastosowanie do pożyczek udzielanych przez Podlaski Fundusz Przedsiębiorczości działający
przy Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach.
8. Oświadczam, iż w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie pożyczki nie naruszyłem warunków jakiejkolwiek umowy zawartej z
Fundacją Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach.
9. Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym Wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach sa zgodne z prawdą. Jednocześnie
oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego ze środków pochodzących z dofinansowania
otrzymanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 (Oś Priorytetowa I - Wzrost
innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie, Działanie 1.3 - Wsparcie instytucji otoczenia biznesowego) na realizację Projektu Podlaski
Fundusz Przedsiębiorczości.
10. Oświadczam, że wyrażam zgodę
- na przekazywanie danych osobowych instytucjom, które przekazały Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach środki na utworzenie
Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, bądź podmiotom przez nie wskazanym, oraz innym uprawnionym instytucjom, w tym prowadzącym
kontrole lub ewaluacje udzielonej pożyczki.
- na zasięganie przez Fundację Rozwoju Przedsiębiorczości, instytucje, które przekazały Fundacji środki na utworzenie Podlaskiego Funduszu
Przedsiębiorczości, bądź podmioty przez nie wskazane, oraz inne uprawnione instytucje, informacji na jego temat do celów związanych z
rozpatrzeniem wniosku o udzielenie pożyczki, udzieloną pożyczką, w tym monitoringiem, wizytacjami, sprawozdawczością, kontrolą, audytem,
ewaluacją, badaniami ankietowymi,
- na wgląd przez pracowników Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, instytucji, które przekazały Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w
Suwałkach środki na utworzenie Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, bądź podmiotów przez nie wskazanych, oraz innych uprawnionych
instytucji, w dokumentację firmy, w tym w księgi rachunkowe oraz inne dokumenty finansowe, w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku o
udzielenie pożyczki, udzieloną pożyczką, w tym monitoringiem, wizytacjami, sprawozdawczością, kontrolą, audytem, ewaluacją, badaniami
ankietowymi,
- na wizytacje przeprowadzane przez pracowników Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, instytucji, które przekazały Fundacji Rozwoju
Przedsiębiorczości w Suwałkach środki na utworzenie Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, bądź podmiotów przez nie wskazanych, oraz innych
uprawnionych instytucji, w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku o udzielenie pożyczki oraz udzieleniem i monitorowaniem pożyczki, w tym
także oceną wartości i realności zabezpieczeo.
- na poddawanie się kontroli, ewaluacji udzielonego wsparcia, uczestnictwo w badaniach ewaluacyjnych, przeprowadzanych przez pracowników
Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, instytucji, które przekazały Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach środki na utworzenie
Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, bądź podmiotów przez nie wskazanych, oraz innych uprawnionych instytucji.
11. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przekazanych w niniejszym wniosku dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu
rozpatrywania i monitorowania pożyczki przez Fundację Rozwoju Przedsiębiorczości lub inną wskazaną przez FRP instytucję czy osobę (Zgodnie z
Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami).
Wiarygodnośd podanych we wniosku danych stwierdzam (stwierdzamy) własnoręcznym (własnoręcznymi) podpisem (podpisami). Świadom/i
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i § 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/y pod rygorem wypowiedzenia umowy
pożyczki, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Miejsce i data
Czytelny podpis Wnioskodawcy
8