D6 A Załącznik do oświadczenia kierownika budowy

D6 A Załącznik do oświadczenia kierownika budowy
Inwestor: ......................................................... , adres zamieszkania: ………………………………………………….
Adres budowy , nr działki(-ek): ………………………………………………………………………………………………
Nazwa i rodzaj inwestycji: …………………………………………………………………………………………………….
Inwestycja( właściwe zaznaczyć ): nowa, dobudowa, rozbudowa, nadbudowa, przebudowa, montaż,
remont, odbudowa, rozbiórka
Terminy:- data zgłoszenia rozpoczęcia budowy ………….……… - data rozpoczęcia budowy ...........................,
- data zakończenia budowy …………………….,
Budynki:
Wyszczególnienie (w przypadku zawiadomienia o
zakończeniu więcej niż jednego budynku lub
obiektu budowlanego należy do każdego
dołączyć załącznik D6A -budynki- LUB D6B budowle, obiekty budowlane-)
Powierzchnia zabudowy
Ilość
Wyszczególnienie
2
………. m
Powierzchnia użytkowa (Stanowi sumę powierzchni
użytkowej mieszkań, usług i garażu/ów.).
2
………. m
użytkowa mieszkań (rozumie się
powierzchnię wszystkich pomieszczeń w mieszkaniu lub
budynku mieszkalnym – bez balkonów, tarasów, loggi,
szaf i schowków w ścianach, strychów, piwnic, komórek,
garaży, kotłowni, hydroforni)
Ilość
Ilość lokali mieszkalnych
………. szt
Ilość lokali usługowych
………. szt
Ilość izb (dotyczy tylko części mieszkalnej
budynku)
………. szt
3
Kubatura łącznie: w tym:
- część mieszkalna
………. m
3
………. m
Ilość garaży / miejsc postojowych
………. szt
Wysokość budynku
………. m
Szerokość budynku
Długość budynku
………. m
………. m
Powierzchnia
Powierzchnia użytkowa usług
Powierzchnia użytkowa wbudowanego garażu/ów
2
………. m
2
………. m
2
………. m
Ilość budynków na działce ………., - nr budynku sąsiedniego ………
Ilość mieszkań wg liczby izb (dotyczy budynków mających więcej niż 1 mieszkanie)
- jednoizbowe ………,- dwuizbowe ……….,- trzyizbowe ……….,- czteroizbowe ……….,- pięcioizbowe ………,sześcioizbowe i więcej ……….
Liczba kondygnacji: - nadziemnych ……….- podziemnych ……….
Podpiwniczenie( właściwe zaznaczyć ): - pełne, - częściowe, - bez podpiwniczenia
Wyposażenie w instalacje wewnątrz budynku i
zewnętrzne na działce budowlanej: ( właściwe
zaznaczyć )
wodociągową zimnej/ ciepłej wody,
kanalizacji ściekowej
kanalizacji deszczowej,
elektroenergetycznej i oświetleniowej,
telefoniczną,
gazową,
wentylacyjnej /klimatyzacyjnej
grzewczą
odgromową
przeciwpożarową
inną ……………………………………………………….
Kotłownie – kotły: rodzaj paliwa (
stałe,
olejowe,
Technologia wznoszenia ( właściwe zaznaczyć )
tradycyjna udoskonalona,
wielkopłytowa,
wielkoblokowa,
monolityczna,
szkieletowa ( drewniana/ stalowa),
inna .............................................................................
Urządzenia budowlane: ( właściwe zaznaczyć )przyłącz wodociągowy wody ( zimnej/ ciepłej),
przyłącz kanalizacji ściekowej ( do sieci, zbiornika na
działce)
przyłącz kanalizacji deszczowej ( do sieci, zbiornika na
działce )
przyłącz elektroenergetyczny ( ziemny, napowietrzny),
przyłącz telefoniczny,
przyłącz grzewczy,
przyłącz gazowy ( do sieci,
zbiornika na działce)
3
zbiornik na nieczystości ciekłe o poj. V= ………. m ,
zbiornik na olej opałowy ( podziemny, naziemny) V =
3,,
………. m
3,
zbiornik na gaz ciekły V = ………. m
3
zbiorniki ppoż. o poj. V = ………. m ,
zbiorniki ciśnieniowe /inne ……….,
urządzenia dźwigowe (podnośne/przenośnikowe)
przejazdy,
place,
ogrodzenie,
place pod śmietniki
gazowe) - moc cieplna w kW ……….
Forma budownictwa ( właściwe zaznaczyć )
indywidualna zrealizowana z przeznaczeniem innym niż
sprzedaż lub wynajem,
indywidualna realizowana na sprzedaż lub wynajem,
spółdzielcza,
przeznaczona na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy
indywidualnych),
komunalna,
społeczno – czynszowa,
zakładowa
…………..............................................
(podpis i pieczęć kierownika budowy)