OŚWIADCZENIE - PINB Zakopane

Miejscowość: ……………………….., dnia ……………….
……………………………………….
(imię i nazwisko kierownika budowy)
……………………………………………………………..
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego w Zakopanem
Nr telefonu
ul. Chramcówki 15
34-500 Zakopane
OŚWIADCZENIE
KIEROWNIKA BUDOWY O ZAKOŃCZNIU BUDOWY
Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt. 2 i ust 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo Budowlane
(t.j. 2016 r. Dz.U.z 2016 poz. 290)
Ja niżej podpisany …………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
zamieszkały …………………………………………………………………………………………….
(dokładny adres)
legitymujący się uprawnieniami zawodowymi
………………………………………………………………………………………………………………………………… .
(podać dokładne dane uprawnienia, organ wydający)
pełniący obowiązki kierownika budowy w trakcie realizacji inwestycji:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
(podać dokładne dane obiektu)
położonej w miejscowości ………………………………… w rejonie ul. ……………………………………. nr ………
na działce/działkach …………………………………. obr. ………………….. .
świadomy odpowiedzialności karnej i zawodowej* oświadczam:
że roboty budowlane prowadzone na podstawie ostatecznej decyzji o pozwolenie na budowę nr ……….. wydanej
przez ………………………………………………. z dnia ……………….. znak: …………………………………………..
( podać organ )
zostały wykonane( właściwe zaznaczyć ):
1.
zgodnie z zatwierdzonym projektem budowlanym lub
warunkami pozwolenia na budowę
oraz przepisami
2.
dokonałem pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych,
w sposób zgodny art. 57 ust 1a oraz przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1
Pb,
3. po wykonywaniu prac doprowadzono teren budowy do należytego stanu i porządku, a także w
razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomość, budynku lub lokalu,
4.
podczas wykonywania robót dokonano zmiany nieodstępujące w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę uzgodnione z projektantem, zgodnie z załączonymi rysunkami (dokładnie określić każdą ze zmian, dołączyć kopie rysunków wchodzących w
skład zatwierdzonego projektu budowlanego z naniesionymi zmianami, potwierdzone przez projektanta i
inspektora nadzoru, jeżeli został ustanowiony, a także uzupełniający opis)
Równocześnie stwierdzam, że obiekt nadaje się do użytkowania.
..............................................
(podpis i pieczęć kierownika budowy)
..........................................................
(pieczątka i podpis autora projektu)
– w przypadku zmian projektowych)
…………………………………..
(pieczątka i podpis inspektora nadzoru
– w przypadku zmian projektowych)
*Kierownik budowy świadomy odpowiedzialności karnej i zawodowej zawartej w rozdziale 9 i 10 prawa budowlanego oraz innych przepisów składa oświadczenie o zgodności wykonanych robót budowlanych z zatwierdzonym projektem budowlanym.
Art. 93. § 6. Prawa budowlanego. Kto wykonuje roboty budowlane w sposób odbiegający od ustaleń i warunków określonych w przepisach, pozwoleniu na budowę lub rozbiórkę bądź w zgłoszeniu budowy lub rozbiórki, bądź istotnie odbiegający od zatwierdzonego projektu, podlega karze grzywny.
Art. 95. § 1. Prawa budowlanego. Odpowiedzialności zawodowej w budownictwie podlegają osoby wykonujące samodzielne funkcje techniczne w budownictwie,
które dopuściły się występków lub wykroczeń, określonych ustawą.
Art. 233. § 1. Kodeksu karnego. Kto składa zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy (np. postępowanie administracyjne), zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Druku PINB Z-ne 03/2016
Druk na stronie: www.pinbzakopane.pl w zakładce: „druki”
Inwestycja( właściwe zaznaczyć ): nowa, dobudowa, rozbudowa, nadbudowa, przebudowa, montaż,
remont, odbudowa, rozbiórka
Terminy:- data zgłoszenia rozpoczęcia budowy ………….……… - data rozpoczęcia budowy ...........................,
- data zakończenia budowy …………………….,
Budynki:
Wyszczególnienie (w przypadku zawiadomienia o
zakończeniu więcej niż jednego budynku lub
obiektu budowlanego należy do każdego dołączyć załącznik D6A -budynki- LUB D6B budowle, obiekty budowlane-)
Powierzchnia zabudowy
Ilość
Wyszczególnienie
2
………. m
Powierzchnia użytkowa (Stanowi sumę powierzchni
użytkowej mieszkań, usług i garażu/ów.).
2
Ilość
Ilość lokali mieszkalnych
………. szt
Ilość lokali usługowych
………. szt
Ilość izb (dotyczy tylko części mieszkalnej
………. m
budynku)
………. szt
3
Kubatura łącznie: w tym:
- część mieszkalna
………. m
3
………. m
Ilość garaży / miejsc postojowych
………. szt
Wysokość budynku
………. m
Szerokość budynku
Długość budynku
………. m
………. m
Powierzchnia użytkowa mieszkań (rozumie się powierzchnię wszystkich pomieszczeń w mieszkaniu lub budynku mieszkalnym – bez balkonów, tarasów, loggi, szaf i
schowków w ścianach, strychów, piwnic, komórek, garaży, kotłowni, hydroforni)
Powierzchnia użytkowa usług
Powierzchnia użytkowa wbudowanego garażu/ów
2
………. m
2
………. m
2
………. m
Ilość budynków na działce ………., - nr budynku sąsiedniego ………
Ilość mieszkań wg liczby izb (dotyczy budynków mających więcej niż 1 mieszkanie)
- jednoizbowe ………,- dwuizbowe ……….,- trzyizbowe ……….,- czteroizbowe ……….,- pięcioizbowe ………,sześcioizbowe i więcej ……….
Liczba kondygnacji: - nadziemnych ……….- podziemnych ……….
Podpiwniczenie( właściwe zaznaczyć ): - pełne, - częściowe, - bez podpiwniczenia
Wyposażenie w instalacje wewnątrz budynku i
zewnętrzne na działce budowlanej: ( właściwe zaznaczyć )
wodociągową zimnej/ ciepłej wody,
kanalizacji ściekowej
kanalizacji deszczowej,
elektroenergetycznej i oświetleniowej,
telefoniczną,
gazową,
wentylacyjnej /klimatyzacyjnej
grzewczą
odgromową
przeciwpożarową
inną ……………………………………………………….
Kotłownie – kotły: rodzaj paliwa (
stałe,
olejowe,
Technologia wznoszenia ( właściwe zaznaczyć )
tradycyjna udoskonalona,
wielkopłytowa,
wielkoblokowa,
monolityczna,
szkieletowa ( drewniana/ stalowa),
inna .............................................................................
Urządzenia budowlane: ( właściwe zaznaczyć )przyłącz wodociągowy wody ( zimnej/ ciepłej),
przyłącz kanalizacji ściekowej ( do sieci, zbiornika na
działce)
przyłącz kanalizacji deszczowej ( do sieci, zbiornika na
działce )
przyłącz elektroenergetyczny ( ziemny, napowietrzny),
przyłącz telefoniczny,
przyłącz grzewczy,
przyłącz gazowy ( do sieci,
zbiornika na działce)
3
zbiornik na nieczystości ciekłe o poj. V= ………. m ,
zbiornik na olej opałowy ( podziemny, naziemny) V =
3,,
………. m
3,
zbiornik na gaz ciekły V = ………. m
3
zbiorniki ppoż. o poj. V = ………. m ,
zbiorniki ciśnieniowe /inne ……….,
urządzenia dźwigowe (podnośne/przenośnikowe)
przejazdy,
place,
ogrodzenie,
place pod śmietniki
gazowe) - moc cieplna w kW ……….
Forma budownictwa ( właściwe zaznaczyć )
indywidualna zrealizowana z przeznaczeniem innym niż
sprzedaż lub wynajem,
indywidualna realizowana na sprzedaż lub wynajem,
spółdzielcza,
przeznaczona na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnych),
komunalna,
społeczno – czynszowa,
zakładowa
Dane zawarte w projekcie architektoniczno – budowlanym (w sytuacji oddawania do użytkowania nowych budyn2
ków) dotyczące efektywności energetycznej budynków
EP=
kWh/(m * rok)
2
Rodzaj przegrody i temperatury w pomieszczeniu
Współczynnik przenikania ciepła U(max)[W/(m *K)]
0
1. ściany zewnętrzne ti ≥ 16 C
0
2. dach pod nieogrzewanym poddaszem lub przejazdem przy ti ≥ 16 C
0
3. stropodach pod nieogrzewanym poddaszem lub przejazdem przy ti ≥ 16 C
0
4. podłoga na gruncie przy ti ≥ 16 C
2
Okna i Drzwi zewnętrzne
Współczynnik przenikania ciepła U(max)[W/(m *K)]
1. okna z wyjątkiem okien połaciowych i drzwi balkonowych
2. drzwi w przegrodach zewnętrznych lub przegrodach pomiędzy pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi
…………..............................................
(podpis i pieczęć kierownika budowy)
Druku PINB Z-ne 03/2016
Druk na stronie: www.pinbzakopane.pl w zakładce: „druki”