karta zgłoszenia dziecka - PG

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
do Publicznego Gimnazjum im. Jana Pawła II w Janowie Lubelskim
rok szkolny 2016/2017
Uwaga! Kartę wypełnić pismem drukowanym
1. DANE OBOWIĄZKOWE (należy wypełnić wszystkie pola)
DANE DZIECKA
Nazwisko
Imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Adres zameldowania (wpisać, jeżeli jest
inny niż adres zamieszkania)
PESEL
DANE MATKI/PRAWNEGO OPIEKUNA
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
DANE OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
OJCIEC
Nie
żyje
□
Nie mieszka
z rodziną □
Mieszka za
granicą □
MATKA
Nie
żyje
Nie mieszka
z rodziną □
□
Mieszka za
granicą □
DEKLARACJE
Wybór II języka obcego
□ język francuski □ język niemiecki
Wyrażam życzenie, by moje dziecko uczestniczyło w lekcjach:
□
religii
□
etyki
Wyrażam życzenie, by moje dziecko uczestniczyło w lekcjach
wychowania do życia w rodzinie
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka w publikacjach
papierowych i elektronicznych, w tym internetowych,
związanych z życiem szkoły
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach
pozalekcyjnych, wyjściach, wyjazdach i wycieczkach
organizowanych przez szkołę
□
TAK
□
NIE
□
TAK
□
NIE
□
TAK
□
NIE
2. DANE DODATKOWE
DANE DODATKOWE
Osiągnięcia szkolne (konkursy, olimpiady,
zawody sportowe)
Zainteresowania, hobby
Trudności w nauce (jakiej pomocy oczekuje)
Rodzeństwo (imię, nazwisko, wiek)
Inne informacje o dziecko (istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju
psychofizycznym dziecka/opinie, orzeczenia/) przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 20 z ustawy
o systemie oświaty.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem
świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, iż zapoznałem(łam) się z przepisami Ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.
U. z 2015 r. poz. 2156) obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół, z zasadami wprowadzonymi przez
gminę jako organ prowadzący oraz ze statutem placówki, do której kierowane jest niniejsze zgłoszenie.
4. IFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszej karcie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.), których administratorem jest szkoła,
do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej
stronie niniejszego zgłoszenia. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka,
moich i małżonka, upowszechnianie wizerunku przez szkołę, organ założycielski szkoły oraz organy uprawnione
do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia.
Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z roku 1997 nr 133, poz. 833 z późń. zm.) wyłącznie w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania
obowiązków
szkoły,
w
związku
z
realizowaniem
przez
nią
celów
statutowych
w przedmiocie działalności na rzecz dzieci. Zakres danych określony jest w przepisach Ustawy z dnia
7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156).
Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości
udziału w procesie rekrutacji lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa
w kwalifikacji.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania.
Data……………………………..
Podpis MATKI/PRAWNEGO OPIEKUNA………………………………..
Data……………………………..
Podpis OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA…………………………………..
Załączniki:
• Fotografie (2 szt.) – podpisane imieniem i nazwiskiem
• Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
• Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu
• Kserokopia opinii lub orzeczenia z poradni psych.-pedagog. (jeżeli dziecko taką posiada)