zgłoszenie - Neckermann

ZGŁOSZENIE
Rafał Buczak
...................................................................
nazwisko ekspedienta
uczestnictwa w imprezie turystycznej wniosek o zawarcie polisy ubezpieczenia
UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG TURYSTYCZNYCH
Potwierdzam zgodność danych
Zgłaszającego z dowodem
osobistym
Neckermann Polska BP Sp. z o.o
ul. Dubois 9
00-182 Warszawa
Dane zgłaszającego:
Nr dowodu osobistego:
Nazwisko i imię:
Adres zamieszkania:
Telefon:
Numer Rezerwacji
HGF1245878
TEST TEST
02-125 WARSZAWA
UL.TESTOWA 12
505 854 751
wylot
PESEL:
125478963
Katalog:
PMI - Palma de Mallorca, Balear
WAW - Warszawa [Okęcie]
kod hotelu/nazwa hotelu
H 11638 A HOTEL IB­EROSTAR EXAGON PAR
16573384
Liczba osób:
przylot
WAW - Warszawa [Okęcie]
PMI - Palma de Mallorca, Balear
V
...................................................................
podpis ekspedienta
typ
termin
01
01
021009
091009
typ pokoju
wyżywienie
termin
2AAI
All inclusive
021009
3
NPL/NAH
okres osoby
7
1-3
1-3
OK
OK
okres osoby
7
1-3
płeć
01 TEST/TEST
02 TEST/TEST
03 TEST/TEST
Informacje dodatkowe:
wiek
status
OK
Wyżywienie: OV - bez wyżywienia, FR - śniadanie, HP - 2 posiłki dziennie, AI - all inclusive, LP - zgodnie z programem
ubezpieczenie
termin
okres osoby
cena
kompleksowe dla rodziny
Lp. uczestnik/ubezpieczony
status
status
356
cena
H
0
D
0
K
5
cena imprezy:
3824
3824
1367
9371 PLN
01 WAW PMI QS 312 0840-1140 godziny przelotu mogą ulec zmianie,
02 PMI WAW QS 313 1930-2230 godziny przelotu mogą ulec zmianie,
Opcja do: 030909 Kierunek: PMI
Cena: 9371,00 Płatne do:
020909
Wszystkie informacje dotyczące wybranej oferty, a także warunki umów o świadczenie
usług turystycznych i warunki płatności Neckermann Polska BP Sp. z o.o.
zostały przekazane w formie pisemnej i stanowią część umowy.
Wyraźnie oświadczam, że ponoszę również
odpowiedzialność za zobowiązania wynikające
z umowy wszystkich zgłoszonych przeze mnie
uczestników. Zostałem poinformowany , że:
Terminy płatności zgodnie z ww. warunki (pkt. 2.1).
1. dane osobowe uczestników wyjazdu zostały
zebrane wyłącznie w celu wykonania przez
Termin wpłaty reszty ceny __/__/__/ na konto:
spółkę świadczeń objętych umową i mogą
Neckermann Polska BP Sp. zo.o w Deutsche Bank Polska SA
12188000090000001100555008
Prosimy o uwzględnienie czasu realizacji przelewu.
Przy zawarciu ubezpieczenia obowiązują załaczone informacje na temat ubezpieczenia
oraz ogólne warunki firm ubezpieczających.
Prosimy o sprawdzenie czy uwzględniono zamówione przez Państwa ubezpieczenie.
zostać w wymaganym zakresie przekazane
podwykonawcom usług,
2. mam prawo dostępu do treści swoich danych
oraz ich poprawiania,
3. podanie danych osobowych jest dobrowolne
(niepodanie danych osobowych
uczestników wyjazdu skutkuje
odmową zawarcia niniejszej umowy).
__________, dnia 01.09.2009
.................................................
Podpis zgłaszającego
.................................................
Podpis zgłaszającego
Gwarancja niezmienności cen bez dodatkowych dopłat.
Neckermann Polska BP Sp. z o.o., ul. Dubois 9, 00-182 Warszawa, Koncesja nr 0617
Sąd Rejonowy dla M.St. Warszawy w Warszawie, XIX Wydział Gospodarczy KRS nr 0000162234, Regon 012238347, NIP 525-15-56-861
strona 1