zażalenie - Sąd Okręgowy w Poznaniu

Poznań, dnia ................
…………………………
(imię i nazwisko)
…………………………
(dokładny adres zamieszkania)
…………………………
Sąd Okręgowy w Poznaniu
Wydział ….. Karny Odwoławczy
za pośrednictwem
Sądu Rejonowego Poznań - ……………..
Wydział ….. Karny
ZAŻALENIE
na postanowienie Sądu Rejonowego Poznań - ……… Wydział ….. Karny
z dnia ............ sygn. akt: ............. .
Zaskarżam w …...... (podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości, czy w części)
postanowienie Sądu Rejonowego Poznań - …………… z dnia …........
sygn. akt: ................
Zarzucam .............................. (przedstawić zwięzłe zarzuty).
Wnoszę o ................. (zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu
żądanej zmiany lub uchylenia).
Uzasadnienie
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.........................................
(czytelny podpis)
Załączniki:
- odpis zażalenia