su.i-Eett,t . ..^,.Jg.Q{i09

radnego girniny
su.i-Eett,t
. ..^,.Jg.Q
uwiga:
l. O6obr stLd.jqg. o€yrtadczc|ric obovri.zan jest do rgodn€go r
Far,rd+ 3ta_{r|oego | lupe'rEgo wyp€lnlenia
ka2d.l z rub.tatc
2. Jelcll poszeeg6lne rub4y'd nie znaidujq w konketnyn przypadku zartGrorv.nia, nrhe!,
wpi*€ -!]lc dotv_
3 o3oba eld.d.iqF. di{t.dcz.oie
oboyri?ara je.i oraEilid przynde'i.
xowF r, do.iod6w i :obdri{ai uo nilan
porzcz€g6tn}cn s*f.dniki
o*gegoT;.rg.-;tFs";:4,i.,.r-;"6ffi*;?l-
4. O€wi.dczeni€ o stanie naj+korvn dcryczy maj{tru w kr.ju i zr gianic.r.
5. Ogs,iadeRle o st nie ntli+kourytn obejhuF .6|t$€z wt r:ytelnoed pieiiene
5. tY .zeiEi A ciw*rtczenh zai--b sa irft.ma(+j.wDe, w cz*ci S zaa irtfo.m.r+ Dkti\r'r|e
ddycz€
zami€2kania 3kfad.iqFls6 G{ivtEdczent€d-:i ;iejsci iEir"r,li
"r*,iiii"iii#.'-'-.
fi.iat-
ad.esu
czEse
a
po zapoznaniusi€ z pz+isami ustawyz dnb 8 nrarca 1990 r o sarhorzadzjegrninnym
(De u. z 2oo1 .. Nt 142, po.
1591ozzz2jt2.. Nr 23, W- 20, Nr 62,pz 558.Nr 113,p6z 984,Nr 153,
1271i
Nt 214,p@ 1806),zgodniez
@_
ar! 24h i€j 'rstaivydiwbdczam, 2e posiadam,,v*rodzqgew skbd filat2eiskj€j wspolnolcj rnaj,pcwej
lub sE roi/iace m6i
maj4ek odrebnla
Zasoby pieni€ne:
-
rodkj pieni€al€zsll]ma&oo€* *d*"
po|"o,j, ........{.8 I Q . ......
.........
...nanag......N-.\F-.....D.":!_y.CL.V.
fl.
l.Domopo^,iezchni:.Nle.D.'O-TVC?-Y ......N.\e.....)o-.Tl.C"V.
",,,o*".tos"i,
2. r,rieszkanie
o powierzch"t,
...-..75,,5.0.,.......
.!, o wartosci:
............,......N14.b.9-l._c_t?-L
! uipcaw"''y:.
........
3 Gospodarstworohe:
rodzaj
sospodarstw-a:.......
N.\4... ._DO,-1"{qq.. -.-... . . ...............
g..TVqzr{
p*",..r,ni.,..\{1.c.....e
owa,bsci:...,,.,.,......-......tu.\.F-.....Dg-.L-tI.-2-*y..
roaajzabudo'qr
...........
.l-v..!
e....-mr.-{. e?.Y.
Mdprsffi
)...........,......II.!a-...,...,D9.l--V.C.2Y
z tegog/td! 6inder(ebrn)
pzych6<ti dr}od w wysolosci:.... N..1.8......D-O-.-t.9eEh
w rolo ubiegrym
4- lnne nierlMci
po,ie1-'na
CV,u".l.ERt-v,1ft...,{..1xo-t"-t
Arq.]l .. ........
...........
...31tp.....yyt.1.
;;;
hrsi-drwrs{ClC\€r ---_-
t.
1. Po6bdarnu&ialyw sp6lkadrhandloqrchz udzirlsn gminnydr66b prd'r'}ydrlubprzedsiebiorEd"v,
w K6rleh
u<zeshiczetakje
osoby- naldy poda:lizbe I e$itentaud**Jh.
lr(trjaiyte stanolxqpakied
wie*szyni21o%uclal5ry\lv'por*, ...,----.t{.t-'..--...,D-.0-i:1-(2-9
doci6d**y""r-.*
zteso! ufrr6iqsn+m (ebm)w rokrubies*ym
z
.......hl.\.f-
- rEr€y podae[6€ i erhrliiE
P6ia€m u@iaryw innFh sp6n<drhandrorvycr|
OO.-iY.C.Z-q.
"w":.-.N...1.8...DO.:Ll.Aa1
dod&t* *ye"r*.i ..-.--M.!-e,-..-..D-0.-f.Y.C..?ll-,.
z tesot)d'!u6ksr8n(@n) w rokuubiesrym
1. Po6aadamakcje w sp6i€ch handlowfchz u&ialejn gminnych os6b prarinych lub pzedsi€bior!fiv, w ktorych
uczestnirAtakie osoby- rdey podaclicd€ i emiterdaakcji:
akq€testano
/epaketwi€*szy
nz10%akcjiwsp6bq
. ......t{.l.a.
DO -1':l d?.Y
\.8........D-!..i-Y.C"-t/
z tesotyt1rtu
osiEsr4ern(€bi)
w rokuubiegrym
docn6o
w wysotosci:....-....,$
2. Posiadam
akcjew innychsp6Hr handrcla|ci- nar€zypoda3|lieb€i emit 't .r.ir,.....N.fF.,...D0-1V.L2.V
doch.d *y""*"*r, ......N.!e
z tesob/tuiuosiegn+n{€bm)w rokuub.eglym
"
..W- -T,Y CZV
llabreti(ah) (nabtr r'6i nEEon€k z {r}qszsniem mienb prryrd€t€go doj€o rr*ldor odQbnego)
od Ska.bu
Pafst'i.E,innei panst\aotrej osobyprr{vfli, ied.stek samor-za4uterytodatnego,''ctrzrvid<6\r rubod
ko.nuriarnej
osobypra,v,ej r€stqruiqge lni€r'ie,h6re podt€gafc,6Fiu v, drD(Lepzetarpu _ natey podd opts
mier|E i date
-
'':tiffffi
N_rL -DqIy_qZy-
fl:ffi:T{frlqffi
fff igFlTW,*HZh
i 6K4.6. .
- wsp6in*zi'nrniosory,...-.FLa.R-q?I.t1...
..E-t?-.8.r..e-r0
. ...1. pkg.ppzrtu, ... ..
Z{5i.6.rv.i.G.W_.,...
o**,ry*o.c,...0? i.Af,',....6p,5eoD.,
e,aa,ao,
1r*RTy,:.5q+'{*p,*gggu"gg
: DpQhtJD .491b1r.83 .
. .. .-':.-:'_:*-:
- PQL,IuldD 56U6.64
Zetz&n
@rcd.4gGpoda.cz{
bb jestem przedstawiciet€.npeino.nocflikiemtakjej dzj*hos.j
. . ...$.Lh.........D0.T.U.L2!{ ..
_podacformeprawnqipzedmici dzrabtno{ci):-........
...
(.|atezy
. -.._....
- .osobiscis.................
...N t E. ....Do:r-.v
ca.y
-
wspotnie
z innyini
osobamr..................1{f
e.....D.pj.Y._e.?.Y
Zteso! lu qsiqgrdem{€bm)
w rol{lubi€slym
pr:yc+rrri d€h6dw wysokorci:
..-.Nt[
. DO ]_!C?rY
vltwsporkachhandro'y€*'(nzuvva,
siedibasp6tkj)j...
-\l.t.f.
..DS lY.CZ.I
-
jestenr
czbnkrem
zarzqdu
1oaroeoy;....................N.19_
.. .D.$,-H.Cj?,V
-
jenemczonkiem.adynadzoreq(odkjedyr..........N.f9_.......D0-1;1..9.2y
-
jestemelonKemkomisiire,'izyinq(odkiedy):... N.\g
0.9 fY C??V
z resolrtutuosiqsndem(ebrn)
w rckuubi€rymp,zyc.rr6d
i dochftw wysoko.i"',
.....1!.t.D... !-O-T-! lZY
vm.
Innedodrodyosi€aDe z Slu z*rdnienia lub innej dzialalnoii zamt*orvej lub zajec,z podanieml$/ot
Lqys*iwanych
z ka2d€o tytrrlu:--.-.,..-.-.,..-.
.D-iE]ft : 14b.94..py
g-'f,.l-'r
-1-+-.. lQgP-h,69
tx
Skfadnikjmienien chomegoo wsrta6ciporyy2ej'1000{,zftych (w przypadkupojazd6wmedlanicznych
nalezypoda6marke,modeli rokprcdukqD:...-...-.
5sh.a.ei{._d.D........!1.!_-r,5i{vsltq.L-.._-_.*,3-4-99.
_
.. _. \ j ._-_.
...!.r6.i.Ns_Suo*...-3_kE_o_0_
...._.
= .r t. .=...........9.F,.v0
ig-T QsgI Nf, .R".....=....
..60,QQ
xpi€']id'|,e o viadoecipcrr)azFj1o 0m /dtEh, w tyn zd*€nide taedytyi @)/dd ora i€runki najaktch
zosiat udzielone(u,ob€ckog6,w znn*('l z i*im zdarzeniern,w iaktq \Nysol66d):.Zobd4alia
.,.l.Rios-i. eo;.?al gRs.?t . ....k85@{ -?-9.2.-e.;,-r-.ta.r-.o.......
Do-.....5-.9.---nc.9-.y..r.9......
l9b.8p25 ......
r/-flil.Y-:...
....P.s.?.p-?-7fr!o.,.-€-o->-Qp.l
aeczv. A5b09..d
Da....->-gLftq-fz-MLvk.6 .qQ
.. .....1&1i
czESeB
Powyzszeoswiadeenie skfadam5viiadomy(a),i2 na podstalYieart.233 $ 1 Kodeksukamegoza podanie
nieprawdylub zatajenieprawdygrozi karapozbawieniawolnosci-
I
o8
\t.J Jg,oti,
Surgrc
(miejscorbaE, data)
JMiltr,c
ilos$Lol,/z