r. o prywatnych uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych

projekt
USTAWA
z dnia ……………………………….. r.
o prywatnych uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych
Rozdział 1
Przepisy ogólne
Art. 1. Ustawa określa:
1) zasady wykonywania działalności w zakresie prywatnych uzupełniających
ubezpieczeń zdrowotnych tj.:
a) prywatnego równoległego ubezpieczenia zdrowotnego, zwanego dalej
,,ubezpieczeniem równoległym’’,
b) prywatnego suplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego, zwanego dalej
,, ubezpieczeniem suplementarnym’’,
c) prywatnego komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego, zwanego
dalej ,,ubezpieczeniem komplementarnym’’;
2) zasady objęcia ubezpieczeniem równoległym;
3) zasady
współfinansowania
równoległych
świadczeń
ze
środków
opieki
pochodzących
zdrowotnej
z
finansowanych
ubezpieczeń
ze
środków
publicznych;
4) zasady tworzenia i działania Otwartych Funduszy Równoległego Ubezpieczenia
Zdrowotnego, zwanych dalej "Funduszami" ;
5) zasady współdziałania Funduszy z Narodowym Funduszem Zdrowia, zwanym
dalej ,,NFZ’;
6) zasady funkcjonowania i organizację Gwarancyjnego Otwartego Funduszu
Równoległego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego,
zwanego
dalej
,,Funduszem
Gwarancyjnym’’;
7) zasady funkcjonowania ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego;
8) zasady
sprawowania
nadzoru
i
kontroli
1
nad
działalnością
w
zakresie
ubezpieczenia równoległego oraz realizacją świadczeń opieki zdrowotnej
współfinansowanych ze środków pochodzących z ubezpieczenia równoległego.
Art. 2. Określenia użyte w ustawie oznaczają:
1) ambulatoryjna opieka zdrowotna – ambulatoryjną opiekę zdrowotną w
rozumieniu art. 5 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
2) koszt świadczenia opieki zdrowotnej – średni koszt realizacji danej procedury
medycznej przyjęty przez NFZ w umowach o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej
zawieranych
ze
świadczeniodawcami
na
terenie
danego
województwa;
3) lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w
rozumieniu art. 5 pkt 14 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
4) organ nadzoru – Komisję Nadzoru Finansowego, o której mowa w ustawie z
dnia 21 lipca 2006 r. o nadzorze nad rynkiem finansowym (Dz. U. Nr 157, poz.
1119 oraz z 2007 r. Nr 42, poz. 272 i Nr 49, poz. 328);
5) pierwsza umowa – pierwszą umowę ubezpieczenia równoległego zawartą z
Funduszem, jeżeli jest realizowana w sposób ciągły bez przerwy dłuższej niż 3
miesiące w tym samym lub innym Funduszu;
6) podstawowa opieka zdrowotna – podstawową opiekę zdrowotną w rozumieniu
art. 5 pkt 27 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych;
7) procedura medyczna – procedurę medyczną w rozmienieniu art. 5 pkt 42
ustawy
z
27
sierpnia
2004
r.
o
świadczeniach
opieki
zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych;
8) prywatne równoległe ubezpieczenie zdrowotne - dodatkowe dobrowolne
ubezpieczenie zdrowotne dla osób objętych powszechnym ubezpieczeniem
zdrowotnym,
w
ramach
którego
ubezpieczony
uzyskuje
dodatkowe
uprawnienia przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych, na zasadach określonych w niniejszej ustawie;
9) prywatne suplementarne ubezpieczenie zdrowotne - dodatkowe dobrowolne
ubezpieczenie
zdrowotne,
w
ramach
którego
ubezpieczony
uzyskuje
uprawnienie do objęcia świadczeniami opieki zdrowotnej, które nie są
2
finansowane ze środków publicznych i są wykonywane z pominięciem zasad
dostępu określonych w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zasada równości dostępu
do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych);
10) prywatne komplementarne ubezpieczenie zdrowotne - dodatkowe dobrowolne
ubezpieczenie
zdrowotne
w
ramach
którego
ubezpieczony
uzyskuje
uprawnienie do sfinansowania przez ubezpieczyciela, ze środków innych niż
publiczne, całości lub części kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, które nie
jest finansowane ze środków publicznych;
11) ubezpieczony
równolegle
-
ubezpieczonego,
który
został
objęty
ubezpieczeniem równoległym zgodnie z przepisami niniejszej ustawy;
12) ubezpieczenie uzupełniające – ubezpieczenie równoległe, ubezpieczenie
suplementarne oraz ubezpieczenie komplementarne;
13) udział stały – udział w wysokości 25% kosztów świadczenia opieki zdrowotnej
poniesionych przez NFZ, który zamiast NFZ ponosi Fundusz;
14) udział kontraktowy – koszt świadczenia opieki zdrowotnej, który ponosi
Fundusz na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą publiczno - prywatnym;
15) świadczenie dodatkowe – świadczenie nie będące świadczeniem opieki
zdrowotnej, do którego ubezpieczony równolegle ma prawo na podstawie
umowy ubezpieczenia równoległego, określone w niniejszej ustawie;
16) świadczenie gwarantowane – świadczenie gwarantowane w rozumieniu art. 5
pkt 35 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych;
17) świadczenia opieki zdrowotnej – świadczenia opieki zdrowotnej w rozumieniu
przepisów ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych;
18) świadczenie specjalistyczne – świadczenie specjalistyczne w rozumieniu art.
5 pkt 36 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych;
19) świadczenie towarzyszące - świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5
pkt 38 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych;
3
20) świadczenie wysokospecjalistyczne – świadczenie wysokospecjalistyczne w
rozumieniu art. 5 pkt 39 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
21) świadczenie zdrowotne – świadczenie zdrowotne w rozumieniu art. 5 pkt 40
ustawy
z
27
sierpnia
2004
r.
o
świadczeniach
opieki
zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych;
22) świadczenie zdrowotne rzeczowe - świadczenie zdrowotne rzeczowe w
rozumieniu art. 5 pkt 37 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
23) świadczeniodawca
ustawy
z
27
publiczny - podmioty o których mowa w art. 5 pkt 41
sierpnia
2004
r.
o
świadczeniach
opieki
zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych;
24) świadczeniodawca prywatny – świadczeniodawcę o którym mowa w pkt 23
udzielającego
świadczeń
opieki
zdrowotnej
w
ramach
ubezpieczenia
suplementarnego lub ubezpieczenia komplementarnego;
25) świadczeniodawca publiczno – prywatny - świadczeniodawcę, o którym mowa
w pkt 23, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia
równoległego na zasadach określonych w niniejszej ustawie.
Art. 3. Przepisy niniejszej ustawy nie naruszają przepisów ustawy z 27 sierpnia
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Art. 4. W zakresie nieuregulowanym w ustawie zastosowanie mają przepisy:
1) ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. Nr 124,
poz. 1151, z późn. zm.);
2) ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93 z
późn. zm.);
3) ustawy z dnia 15 września 2000 r. – Kodeks spółek handlowych (Dz.U. Nr 94,
poz. 1037, z późn. zm.).
Rozdział 2
Zasady wykonywania działalności w zakresie
ubezpieczenia równoległego
4
Art. 5. Działalność w zakresie ubezpieczenia równoległego wykonuje Fundusz
wyłącznie w formie spółki akcyjnej albo towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych.
Art. 6. 1. Fundusz prowadzi działalność ubezpieczeniową wyłącznie w zakresie
ubezpieczenia równoległego.
2. Działalność ubezpieczeniowa, o której mowa w ust. 1, obejmuje także
promocję zdrowia i profilaktykę.
Art. 7. Wykonywanie działalności, o której mowa w art. 5, wymaga zezwolenia
organu nadzoru.
Art. 8. Wyłącznie Fundusz utworzony zgodnie z niniejszą ustawą jest uprawniony
do używania w swojej firmie lub nazwie albo do określenia prowadzonej przez siebie
działalności
lub
jej
reklamie
wyrazów
,,Otwarty
Fundusz
Równoległego
Ubezpieczenia Zdrowotnego’’ lub skrótu ,,OFRUZ’’.
Art. 9. 1. Utworzenie Funduszu wymaga nadania Funduszowi statutu.
2. Statut Funduszu, w zależności od formy w jakiej ten prowadzi swoją
działalność, określa w szczególności:
1) nazwę Funduszu;
2) siedzibę i adres Funduszu;
3) terytorialny zasięg działalności;
4) wysokość kapitału zakładowego, skład akcjonariuszy i ilość posiadanych przez
nich akcji;
5) liczbę członków zarządu i rady nadzorczej;
6) zasady wykorzystania nadwyżki bilansowej oraz sposób pokrycia strat;
7) zasady umarzania udziałów;
8) zasady uzyskania i utraty członkostwa oraz rodzaje członkostwa;
9) organ uprawniony do zatwierdzania ogólnych warunków ubezpieczenia;
10) sposób reprezentacji Funduszu;
11) sposób informowania przez Fundusz o zmianach statutu;
12) dziennik o zasięgu krajowym, przeznaczony do ogłoszeń Funduszu;
13) inne dane przewidziane w przepisach ustawy.
4. Prezes Rady Ministrów może określić, w drodze rozporządzenia, dodatkowe
dane, jakie powinny być zamieszczone w statucie Funduszu, mając na względzie
interes ubezpieczonych równolegle.
Art. 10. Do wniosku o wydanie zezwolenia na utworzenie Funduszu należy
5
dołączyć:
1) statut Funduszu;
2) dane osobowe osób zatrudnionych w Funduszu lub osób, które Fundusz
zamierza zatrudnić, mających istotny wpływ na gospodarkę finansową Funduszu;
3) informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu zawodowym osób, o których mowa w
pkt 2.
Art. 11. 1. Organ nadzoru wydaje zezwolenie na utworzenie Funduszu w
terminie 1 miesiąca od dnia złożenia wniosku. Zezwolenie jest równoznaczne z
zatwierdzeniem statutu Funduszu.
2. Organ nadzoru odmawia zezwolenia, jeżeli:
1) wniosek i dołączone do niego dokumenty nie spełniają warunków określonych w
ustawie;
2) statut
Funduszu
nie
zabezpiecza
należycie
interesów
ubezpieczonych
równolegle;
3) osoby, o których mowa w art. 10 pkt 2, nie dają rękojmi należytego wykonywania
powierzonych obowiązków.
Art. 12. 1. Po uzyskaniu zezwolenia na utworzenie Fundusz niezwłocznie składa
do sądu rejestrowego wniosek o wpisanie Funduszu do rejestru funduszy
zdrowotnych, zwanym dalej ,,rejestrem funduszy’’.
2. Do wniosku należy dołączyć:
1) zezwolenie na utworzenie Funduszu;
2) statut Funduszu;
3) listę członków zarządu Funduszu.
3. Rozpoznanie wniosku przez sąd rejestrowy następuje w terminie 14 dni od
dnia jego złożenia.
4. Sąd rejestrowy odmawia wpisania Funduszu do rejestru funduszy, jeżeli nie
zostały spełnione warunki określone ustawą.
5. Niezwłocznie po wpisaniu Funduszu do rejestru funduszy Fundusz doręcza
organowi nadzoru odpis z tego rejestru.
Art. 13. Wpis do rejestru funduszy obejmuje:
1) nazwę albo firmę Funduszu;
6
2) siedzibę i adres Funduszu;
3) sposób reprezentacji Funduszu;
4) imiona i nazwiska członków zarządu Funduszu oraz prokurentów, jeżeli zostali
ustanowieni.
Art. 14. Zezwolenie na utworzenie Funduszu wygasa, jeżeli w terminie 2
miesięcy od dnia doręczenia zezwolenia Fundusz nie złożył wniosku o wpisanie do
rejestru funduszy.
Art. 15. Fundusz nabywa osobowość prawną z chwilą wpisania do rejestru
funduszy.
Art. 16. 1. Rejestr funduszy prowadzi Sąd Okręgowy w Warszawie, zwany dalej
"sądem rejestrowym".
2. Rejestr funduszy jest jawny i dostępny dla osób trzecich.
3. Minister
Sprawiedliwości
określi,
w
drodze
rozporządzenia,
sposób
prowadzenia rejestru funduszy, wzór tego rejestru oraz szczegółowy tryb
postępowania w sprawach o wpis do rejestru funduszy, mając na względzie
zapewnienie sprawności postępowania przed sadem rejestrowym
Art. 17. 1. Zmiana statutu Funduszu wymaga zezwolenia organu nadzoru. Do
wniosku o wydanie zezwolenia dołącza się uchwałę walnego zgromadzenia w
sprawie zmiany statutu.
2. Organ nadzoru odmawia zezwolenia, jeżeli zmiana jest sprzeczna z prawem
lub interesem ubezpieczonych równolegle.
Art. 18. 1. Zmianę statutu Fundusz ogłasza w dzienniku o zasięgu krajowym
przeznaczonym do ogłoszeń Funduszu, nie później niż w terminie 2 miesięcy od dnia
doręczenia Funduszowi zezwolenia na zmianę statutu.
2. Zmiana statutu wchodzi w życie w terminie wskazanym w ogłoszeniu o jego
zmianie, jednak nie wcześniej niż z upływem 5 miesięcy od dnia dokonania
ogłoszenia.
3. Organ nadzoru może zezwolić na skrócenie terminu 5 miesięcy, o którym
mowa w ust. 2, jeżeli nie naruszy to interesu ubezpieczonych równolegle albo jeżeli
7
wymaga tego ich interes.
4. Fundusz zawiadamia organ nadzoru o dokonaniu ogłoszenia i jego terminie,
dołączając jednolity tekst statutu, oraz składa wniosek do sądu rejestrowego o
wpisanie do rejestru zmiany statutu, dołączając do wniosku zezwolenie organu
nadzoru na zmianę statutu, uchwałę zmieniającą statut wraz z jednolitym tekstem
statutu oraz informację o dokonaniu ogłoszenia i jego terminie.
5. Jeżeli Fundusz nie dokona ogłoszenia zmian statutu zgodnie z ust. 1, organ
nadzoru stwierdza wygaśnięcie zezwolenia na zmianę statutu.
6. Sąd rejestrowy wpisuje do rejestru informację o zmianie statutu wraz z datą
wejścia w życie zmiany. Przepis art. 12 ust. 3 stosuje się odpowiednio.
Art. 19. 1. W razie zmiany danych wymienionych w art. 13 pkt 4 Fundusz składa
niezwłocznie wniosek o ich wpisanie do rejestru funduszy.
2. Wpisanie zmian związanych z przejęciem zarządzania Funduszem przez inny
Fundusz może nastąpić dopiero po przedstawieniu zezwolenia organu nadzoru na
przejęcie zarządzania tym Funduszem.
3. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio w przypadku połączenia Funduszy.
Art. 20. 1. Rachunkowość Funduszy oraz terminy sporządzania, badania i
składania do ogłoszenia sprawozdań finansowych regulują przepisy ustawy z dnia 29
września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2002 r. Nr 76, poz. 694, z późn. zm.).
2. Roczne sprawozdania finansowe Fundusz zatwierdza w formie uchwały
walnego zgromadzenia.
Rozdział 3
Przejęcie zarządzania Funduszem, łączenie się Funduszy i likwidacja Funduszu
Art. 21. W przypadku ogłoszenia upadłości Funduszu lub otwarcia jego
likwidacji organ nadzoru wydaje decyzję o cofnięciu zezwolenia na utworzenie
Funduszu.
Art. 22. 1. Organ nadzoru może wydać decyzję o cofnięciu zezwolenia na
8
utworzenie Funduszu, jeżeli stwierdzi, że Fundusz rażąco lub uporczywie narusza
przepisy ustawy, statutu Funduszu, albo prowadzi działalność rażąco naruszając
interes ubezpieczonych równolegle.
2. Przed cofnięciem zezwolenia organ nadzoru może powiadomić Fundusz o
stwierdzonych nieprawidłowościach w działalności Funduszu, których wystąpienie
warunkuje wydanie decyzji o cofnięciu zezwolenia. Organ nadzoru w powiadomieniu
wskazuje termin, w którym Fundusz ma doprowadzić swoją działalność do
właściwego stanu. W przypadku, gdy nieprawidłowości były szczególnie rażące,
organ nadzoru, niezależnie od skierowanego powiadomienia, może również nałożyć
na
Fundusz
karę
pieniężną
w
wysokości
do
10%
wpływu
ze
składek
ubezpieczeniowych w roku poprzednim.
3. Powiadomienie, o którym mowa w ust. 2, zawiera:
1) oznaczenie organu nadzoru;
2) datę wydania;
3) oznaczenie podmiotu, do którego kierowane jest powiadomienie;
4) wskazanie stwierdzonych nieprawidłowości oraz termin do ich usunięcia;
5) uzasadnienie faktyczne i prawne;
6) pouczenie o prawie zgłoszenia zastrzeżeń;
7) pouczenie o treści ust. 2;
8) podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby
upoważnionej do wydania powiadomienia.
4. Powiadomienie, o którym mowa w ust. 2, jest czynnością nadzorczą, która
nie rozstrzyga co do istoty jakiejkolwiek sprawy ani nie dotyczy uprawnień lub
obowiązków wynikających z przepisów prawa.
5. Jeżeli Fundusz, na który, zgodnie z ust. 2, nałożono karę pieniężną, w
terminie wskazanym w powiadomieniu usunął stwierdzone nieprawidłowości, organ
nadzoru może dokonać zwrotu zapłaconej przez Fundusz kary w wysokości jej 50 %.
6. Po upływie terminu wyznaczonego w powiadomieniu i niedoprowadzeniu
działalności Funduszu do właściwego stanu, organ nadzoru może cofnąć zezwolenie
na utworzenie Funduszu.
7. W przypadku zaniechania kierowania przez organ nadzoru powiadomienia, o
którym mowa w ust. 2, organ nadzoru, cofając zezwolenie na utworzenie Funduszu,
może nałożyć na Fundusz karę pieniężną w wysokości do 1.000.000 zł, jeżeli
nieprawidłowości, stanowiące podstawę cofnięcia zezwolenia, były szczególnie
9
rażące.
Art. 23. W decyzji o cofnięciu zezwolenia organ nadzoru określa datę wejścia tej
decyzji w życie.
Art. 24. Od dnia wejścia w życie decyzji o cofnięciu zezwolenia na utworzenie
Funduszu, Fundusz nie może zawierać umów ubezpieczenia równoległego.
Art. 25. Od dnia wejścia w życie decyzji o cofnięciu zezwolenia na utworzenie
Funduszu w prawa i obowiązki tego Funduszu wstępuje Fundusz Gwarancyjny.
Art. 26. W terminie 7 dni od dnia wejścia w życie decyzji o cofnięciu zezwolenia
na utworzenie Funduszu, Fundusz przekazuje do Funduszu Gwarancyjnego rejestr
ubezpieczonych równolegle.
Art. 27. Jeżeli w okresie 3 miesięcy ubezpieczony równolegle nie zawrze
umowy ubezpieczenia równoległego z innym Funduszem, staje się ubezpieczonym
równolegle w Funduszu Gwarancyjnym, uiszczając, do czasu wygaśnięcia umowy,
składkę ubezpieczeniową w wysokości różnicy pomiędzy składką należną w
Funduszu Gwarancyjnym a składką należną w poprzednim funduszu.
Art. 28. Ubezpieczonemu równolegle w Funduszu Gwarancyjnym w trybie art.
27 nie przysługuje roszczenie o zwrot składki.
Art. 29. 1. Fundusz Gwarancyjny, w terminie 3 miesięcy, może złożyć
oświadczenie o wypowiedzeniu ze skutkiem natychmiastowym umów zawartych
pomiędzy Funduszem, o którym mowa w art. 25, a podmiotami działającymi na jego
rzecz.
2. Przepis ust. 1 nie ma zastosowania w przypadku umów ubezpieczenia
równoległego.
Art. 30. Roszczenia osób trzecich, wynikające z umów wypowiedzianych w
trybie art. 29 ust. 1, zaspokajane są zgodnie z przepisami ustawy z dnia 28 lutego
2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. Nr 60, poz. 535 z późn. zm.) do
10
wysokości kapitału zakładowego.
Art. 31. Jeżeli decyzja o cofnięciu zezwolenia, wydana przez organ nadzoru z
innych przyczyn niż określone w art. 21, zostanie zaskarżona do sądu
administracyjnego, rozpoznanie skargi powinno nastąpić w terminie 2 miesięcy od
daty jej wniesienia.
Art. 32. 1. Fundusz,
który
zamierza
zrezygnować
z
prowadzenia
dotychczasowej działalności, może, na podstawie umowy zawartej z innym
Funduszem, przekazać zarządzanie temu Funduszowi.
2. Umowa, o której mowa w ust. 1, staje się skuteczna z chwilą wejścia w życie
zmiany statutu Funduszu, którym zarządzanie zostaje przejęte, w zakresie
określonym w art. 9 ust. 2 pkt 2, 4 i 10.
3. W terminie miesiąca od daty wejścia w życie zmiany statutu Funduszu,
którym zarządzanie zostaje przejęte, w zakresie określonym w art. 9 ust. 2 pkt 2, 4 i
10, powinno nastąpić otwarcie likwidacji Funduszu, który zamierza zrezygnować z
prowadzenia dotychczasowej działalności.
4. Fundusz przejmujący zarządzanie innym Funduszem wstępuje w jego prawa
i
obowiązki.
Postanowienia
umowy
wyłączające
określone
obowiązki
są
bezskuteczne wobec osób trzecich.
5. Poza przypadkiem określonym w ust. 1 przejęcie przez Fundusz zarządzania
innym Funduszem jest możliwe tylko w przypadku cofnięcia przez organ nadzoru
zezwolenia w stosunku do tego Funduszu, z zastrzeżeniem art. 33.
6. Organ nadzoru stwierdza wygaśnięcie decyzji zezwalającej na utworzenie
Funduszu, jeżeli w terminie, o którym mowa w ust. 3, nie nastąpi otwarcie jego
likwidacji.
Art. 33. 1. Fundusz może połączyć się z innym Funduszem.
2. Połączenie Funduszy może nastąpić, jeżeli wykonują one działalność w takiej
samej formie organizacyjnej.
Art. 34. 1. Przejęcie zarządzania Funduszem w przypadkach, o których mowa w
art. 32, oraz połączenie Funduszy wymaga zezwolenia organu nadzoru.
2. Wniosek o wydanie zezwolenia składa Fundusz przejmujący zarządzanie
11
innym Funduszem, a w przypadku połączenia Funduszy - każdy z łączących się
Funduszy.
3. Do wniosku o wydanie zezwolenia wnioskodawca dołącza:
1) w przypadku przejęcia zarządzania Funduszem:
a) umowę o przejęcie zarządzania,
b) uchwały właściwych organów Funduszy, będących stronami umowy o
przejęcie zarządzania, jeżeli obowiązek podjęcia takich uchwał wynika ze
statutów tych Funduszy,
c) uchwałę o zmianie statutu Funduszu, którym zarządzanie zostanie przejęte,
d) plan organizacyjny i finansowy Funduszu przejmującego zarządzanie innym
Funduszem na okres 3 lat,
e) dokumenty
przedstawiające
sytuację
finansową
akcjonariuszy
bądź
udziałowców Funduszu przejmującego zarządzanie innym Funduszem w
okresie ostatnich 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, w tym
dokumenty potwierdzające brak zaległości podatkowych oraz zaległości z
tytułu składek, do poboru których jest obowiązany Zakład Ubezpieczeń
Społecznych,
f) oświadczenie o pochodzeniu środków pieniężnych przeznaczonych na
przejęcie zarządzania Funduszem;
2) w przypadku łączenia Funduszy:
a) uchwały walnych zgromadzeń Funduszy o połączeniu,
b) umowę o połączeniu Funduszy,
c) zmodyfikowany plan organizacyjny i finansowy,
d) zmodyfikowany regulamin organizacyjny,
e) informację
o
powiązaniach
kapitałowych
między
akcjonariuszami
lub
udziałowcami,
f) projekt statutu Funduszu po połączeniu,
g)
dokumenty
udziałowców
przedstawiające
Funduszu
sytuację
przejmującego
finansową
w
akcjonariuszy
okresie
ostatnich
bądź
5
lat
poprzedzających datę złożenia wniosku, w tym dokumenty potwierdzające
brak zaległości podatkowych oraz zaległości z tytułu składek, do poboru
których jest obowiązany Zakład Ubezpieczeń Społecznych,
h) oświadczenie o pochodzeniu środków pieniężnych przeznaczonych na dopłaty
do akcji Funduszu przejmującego, przewidziane w uchwałach o połączeniu
12
Funduszy.
4. Zezwolenie na przejęcie zarządzania Funduszem albo połączenie Funduszy
jest równoznaczne z zezwoleniem na zmianę statutu Funduszu przejmowanego, w
zakresie określonym w art. 9 ust. 2 pkt 2,4 i 10. Organ nadzoru może z urzędu
zezwolić na skrócenie terminu wejścia w życie tej zmiany.
5. Jeżeli połączenie Funduszy jest związane z koniecznością podwyższenia
kapitału zakładowego Funduszu przejmującego inny Fundusz w następstwie
połączenia, wraz z wnioskiem o wydanie zezwolenia na połączenie Funduszy,
Fundusz przejmujący składa wniosek o wydanie zezwolenia na zmianę statutu
Funduszu w zakresie wynikającym z
podwyższenia kapitału zakładowego.
Zezwolenie na zmianę statutu Funduszu organ nadzoru wydaje wraz z wydaniem
zezwolenia na połączenie Funduszy.
6. Organ nadzoru w zezwoleniu określa szczegółowe warunki przejęcia
zarządzania Funduszem lub połączenia Funduszy i wskazuje datę rozpoczęcia i
zakończenia likwidacji Funduszu.
7. Organ nadzoru odmawia wydania zezwolenia, jeżeli:
1) wniosek i dołączone dokumenty nie spełniają warunków określonych w ustawie;
2) z dokumentów dołączonych do wniosku lub innych informacji wynika, że Fundusz
przejmujący zarządzanie innym Funduszem lub którykolwiek z akcjonariuszy
bądź udziałowców tego Funduszu w okresie ostatnich 5 lat poprzedzających
dzień złożenia wniosku posiada zaległości podatkowe lub zaległości z tytułu
składek, do których poboru jest obowiązany Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
3) dopłaty do akcji Funduszu przejmującego, przewidziane w uchwałach o połączeniu
Funduszy, pochodzą z pożyczki, kredytu lub są obciążone w jakikolwiek sposób;
4) środki pieniężne przeznaczone na przejęcie zarządzania Funduszem pochodzą z
pożyczki, kredytu lub są obciążone w jakikolwiek sposób;
5) dotychczasowa działalność wnioskodawców nie daje rękojmi prowadzenia
działalności Funduszu w sposób zgodny z interesem ubezpieczonych równolegle;
6) wydanie zezwolenia pozostaje w sprzeczności z interesem ubezpieczonych
równolegle lub innym dobrem publicznym.
Art. 35. 1. Na podstawie zezwolenia organu nadzoru na przejęcie zarządzania
Funduszem lub połączenie Funduszy następuje likwidacja Funduszu, którym
13
zarządzanie zostało przejęte przez inny Fundusz lub który był zarządzany przez
Fundusz przejęty w wyniku połączenia.
2. O wydaniu zezwolenia organ nadzoru zawiadamia niezwłocznie sąd
rejestrowy, załączając odpis zezwolenia. Sąd, z urzędu, wpisze w rejestrze funduszy
datę rozpoczęcia likwidacji i likwidatora.
3. Likwidatorem Funduszu jest Fundusz, który przejął zarządzanie tym
Funduszem.
4. Od daty przejęcia zarządzania Funduszem przez inny Fundusz, Fundusz
podlegający likwidacji nie może zawierać umów ubezpieczenia równoległego z
ubezpieczonymi.
Art. 36. 1. Treść
zezwolenia
organu
nadzoru
na
przejęcie
zarządzania
Funduszem lub połączenie Funduszy oraz o uprawnieniach przysługujących
ubezpieczonym równolegle w związku z jego likwidacją Fundusz ogłasza
niezwłocznie w dzienniku o zasięgu krajowym przeznaczonym do ogłoszeń
Funduszu oraz ogólnodostępnej stronie internetowej.
2. O treści ogłoszenia, o którym mowa w ust. 1, Fundusz zawiadamia
niezwłocznie organ nadzoru.
3. Jeżeli Fundusz nie wykona obowiązku, o którym mowa w ust. 1, organ
nadzoru dokonuje ogłoszenia na koszt likwidatora.
Art. 37. 1. Likwidacja Funduszu odbywa się w drodze przeniesienia jego
aktywów do Funduszu, który przejął zarządzanie tym Funduszem, lub przejął
Fundusz w wyniku połączenia.
2. Przeniesienie aktywów następuje w dniu wskazanym w zezwoleniu na
przejęcie zarządzania Funduszem lub połączenie Funduszy, przypadającym nie
później niż w terminie 6 miesięcy od dnia wydania przez organ nadzoru takiego
zezwolenia. Dzień wskazany w zezwoleniu jest datą zakończenia likwidacji Funduszu
w rozumieniu art. 34 ust. 6.
3. Niezwłocznie po dokonaniu zawiadomienia organu nadzoru, o którym mowa
w art. 36 ust. 2, Fundusz podlegający likwidacji jest uprawniony do rozwiązania
umów ze wszystkimi innymi podmiotami działającymi na jego rzecz lub zmiany
warunków tych umów w sposób zapewniający zgodność z postanowieniami statutu
Funduszu
przejmującego,
z
dniem
zakończenia
14
likwidacji.
Jakiekolwiek
postanowienia tych umów, ograniczające lub wyłączające możliwość rozwiązania
umowy w powyższy sposób, uważa się za nieważne.
4. W dacie zakończenia likwidacji Funduszu:
1) przeniesienie jego aktywów do Funduszu przejmującego uważa się za dokonane;
2) ubezpieczeni równolegle w Funduszu przejętym stają się ubezpieczonymi
równolegle w Funduszu przejmującym na warunkach określonych w statucie
Funduszu przejmującego;
3) Fundusz przejmujący wstępuje we wszystkie prawa i obowiązki Funduszu
przejętego.
5. W okresie, o którym mowa w ust. 2, Fundusz podlegający likwidacji i Fundusz
przejmujący są obowiązane dopełnić czynności niezbędnych do połączenia rejestru
ubezpieczonych równolegle w Funduszu podlegającemu likwidacji z rejestrem
ubezpieczonych równolegle w Funduszu przejmującym na dzień zakończenia
likwidacji.
Art. 38. Niezwłocznie po zakończeniu likwidacji Funduszu likwidator przedkłada
szczegółowe sprawozdanie organowi nadzoru o dokonaniu czynności, o których
mowa w art. 37 ust. 3 i 5, a także składa wniosek do sądu rejestrowego o
wykreślenie tego Funduszu z rejestru funduszy.
Rozdział 4
Zasady zawierania umowy ubezpieczenia równoległego
Art. 39. 1. Do
korzystania
z
ubezpieczeń
równoległych
na
zasadach
określonych w ustawie mają prawo osoby, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych, zwane dalej ,,ubezpieczonymi’’.
2. Fundusz nie może odmówić zawarcia umowy ubezpieczenia równoległego z
ubezpieczonym.
Art. 40. 1. Fundusz udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy
zawartej z ubezpieczonym równolegle.
2. Umowa ubezpieczenia równoległego ma charakter dobrowolny.
3. Ogólne warunki ubezpieczenia równoległego oraz umowa ubezpieczenia
15
równoległego powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały.
4. Postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść
ubezpieczonego równolegle.
Art. 41. Ogólne warunki ubezpieczenia równoległego określają w szczególności:
1) prawa i obowiązki każdej ze stron umowy ubezpieczenia równoległego;
2) zakres odpowiedzialności Funduszu;
3) sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej;
4) metodę i sposób indeksacji składek, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia
równoległego indeksację przewidują;
5) tryb i warunki dokonania zmiany umowy ubezpieczenia równoległego;
6) przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy ubezpieczenia równoległego przez
każdą ze stron, a także tryb i warunki wypowiedzenia, jeżeli ogólne warunki
ubezpieczenia równoległego przewidują taką możliwość.
Art. 42. Fundusz zobowiązany jest do zawarcia w umowie ubezpieczenia
równoległego:
1) okresu, na jaki zawierana jest umowa ubezpieczenia równoległego;
2) szczegółowego określenia produktu ubezpieczenia równoległego przy udzielaniu
świadczeń opieki zdrowotnej, a także szczegółowego określenia świadczeń
dodatkowych;
3) wysokości składki ubezpieczeniowej;
4) informacji na temat listy świadczeniodawców publiczno – prywatnych, z którymi
Fundusz zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Art. 43. 1. Fundusz jest obowiązany, ogłaszać w dzienniku o zasięgu
krajowym przeznaczonym do ogłoszeń Funduszu oraz na ogólnodostępnej stronie
internetowej, listę świadczeniodawców publiczno – prywatnych, z którymi Fundusz
zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, aktualizując ją co najmniej
raz w miesiącu. Jeżeli zakres świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez danego
świadczeniodawcę publiczno – prywatnego jest szerszy niż zakres objęty umową
pomiędzy nim a Funduszem, lista powinna zawierać również adnotację o
świadczeniach opieki zdrowotnej nieobjętych umową.
2. Fundusz jest obowiązany, na żądanie ubezpieczonego równolegle, udzielić
16
mu na piśmie informacji, o której mowa w ust. 1.
Art. 44. Przedmiotem ubezpieczenia równoległego są dodatkowe uprawnienia
ubezpieczonego równolegle przy udzielaniu przez świadczeniodawcę publiczno –
prywatnego świadczeń opieki zdrowotnej oraz świadczenia dodatkowe, a w
szczególności:
1) warunki w zakresie świadczeń towarzyszących;
2) dokonywanie wyboru lekarza;
3) dokonywanie wyboru innych, niż określeni w pkt 2, członków personelu
medycznego;
4) warunki w zakresie opieki pielęgniarskiej lub położniczej;
5) możliwość korzystania z usług hotelowych dla osób towarzyszących
ubezpieczonemu równolegle u świadczeniodawcy publiczno – prywatnego lub
poza nim;
6) organizacyjne wsparcie przez Fundusz procesu leczenia;
7) udzielanie
przez
Fundusz
informacji
o
najbardziej
korzystnych
dla
ubezpieczonego równolegle możliwościach uzyskiwania świadczeń opieki
zdrowotnej.
Art. 45. Fundusz, przed zawarciem umowy ubezpieczenia równoległego,
obowiązany jest udzielić ubezpieczonemu informacji dotyczących:
1) wysokości składki ubezpieczeniowej miesięcznej i rocznej;
2) świadczeniodawców publiczno – prywatnych, z którymi Fundusz zawarł umowy o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej
dostępnych u każdego z tych świadczeniodawców na podstawie zawartej umowy;
3) sposobu i trybu rozpatrywania skarg i zażaleń zgłaszanych przez ubezpieczonego
równolegle, a także organu właściwego do ich rozpatrzenia.
Art. 46. 1. Wysokość składki ubezpieczeniowej Fundusz ustala po dokonaniu
oceny ryzyka ubezpieczeniowego, uwzględniając kompensację ryzyka poprzez
działanie ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego.
2. Składkę ubezpieczeniową ustala się w wysokości, która powinna co najmniej
zapewnić wykonanie wszystkich zobowiązań z umów ubezpieczenia równoległego i
pokrycie kosztów wykonywania działalności ubezpieczeniowej Funduszu.
17
3. Wysokość składki ubezpieczeniowej jest jednakowa dla wszystkich
ubezpieczonych równolegle w danym Funduszu.
4. Od ubezpieczonego równolegle Fundusz nie pobiera innych opłat poza
składką ubezpieczeniową oraz opłatami administracyjnymi, których maksymalną
wysokość określają przepisy wydane na podstawie ust. 8.
5. Fundusz jest obowiązany gromadzić odpowiednie dane statystyczne w celu
ustalania na ich podstawie składek ubezpieczeniowych i rezerw technicznoubezpieczeniowych.
6. Fundusz
może
dokonywać
indeksacji
składki
ubezpieczeniowej
pod
warunkiem przedstawienia w umowie ubezpieczenia równoległego metod i terminów,
według których dokonuje się indeksacji.
7. Fundusz może dokonać indeksacji składki ubezpieczeniowej w przypadku
wzrostu nakładów na koszty realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach
szpitalnictwa oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, dokonywanym zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych.
8. Minister właściwy do spraw instytucji finansowych określi, w drodze
rozporządzenia, maksymalną wysokość opłat administracyjnych, o których mowa w
ust. 4, mając na względzie interes ubezpieczonych równolegle.
Art. 47. 1. Fundusz i osoby w nim zatrudnione lub osoby i podmioty, za pomocą
których Fundusz wykonuje czynności ubezpieczeniowe, są obowiązane do
zachowania tajemnicy informacji uzyskanych w związku z prowadzoną działalnością.
2. Zakaz, o którym mowa w ust. 1, nie dotyczy informacji udzielanych na
wniosek:
1) sądu lub prokuratury, o ile są niezbędne w toczącym się postępowaniu;
2) Policji, jeżeli jest to konieczne do skutecznego zapobieżenia przestępstwu, jego
wykrycia albo ustalenia sprawców i uzyskania dowodów, na zasadach i w trybie
określonym w art. 20 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2002 r. Nr
7, poz. 58, z późn. zm.);
3) organu nadzoru, w zakresie wykonywania ustawowych zadań;
4) Najwyższej Izby Kontroli, o treści umów ubezpieczenia równoległego zawartych
przez jednostki objęte kontrolą;
5) Generalnego Inspektora Kontroli Skarbowej, w związku z prowadzoną przez
18
organ kontroli skarbowej:
a) sprawą o przestępstwo skarbowe lub o wykroczenie skarbowe przeciwko,
będącej osobą fizyczną, stronie umowy ubezpieczenia równoległego, o ile
informacje mają związek z tą sprawą,
b) sprawą
o
przestępstwo
skarbowe
popełnione
przy
wykonywaniu
czynności związanych z działalnością osoby prawnej lub spółki handlowej
nieposiadającej osobowości prawnej, będącej stroną umowy o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej, o ile informacje mają związek z tą sprawą;
6) Generalnego Inspektora Informacji Finansowej, w zakresie wykonywania przez
niego zadań określonych w ustawie z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu
wprowadzaniu do obrotu finansowego wartości majątkowych pochodzących z
nielegalnych lub nieujawnionych źródeł oraz o przeciwdziałaniu finansowaniu
terroryzmu (Dz. U. Nr 116, poz. 1216, z późn. zm.);
7) Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, w zakresie wykonywania
przez niego zadań określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz., z późn. zm.);
8) Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, w zakresie wykonywania
przez niego zadań określonych w przepisach o ochronie konkurencji i
konsumentów;
9) komisji do rozpatrywania roszczeń z tytułu szkód wyrządzonych przez wojska
obce w zakresie wykonywania przez nią zadań określonych w ustawie z dnia 23
września 1999 r. o zasadach pobytu wojsk obcych na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej oraz zasadach ich przemieszczania się przez to terytorium (Dz. U. Nr 93,
poz. 1063, z późn. zm.);
10) Rzecznika Praw Obywatelskich, w zakresie wykonywania ustawowych zadań, w
związku z podjętą interwencją;
11) Rzecznika Ubezpieczonych, w zakresie wykonywania ustawowych zadań, w
związku z podjętą interwencją;
12) biegłego rewidenta, w zakresie wykonywania ustawowych zadań;
13) ubezpieczonego równolegle;
14) podmiotu
przetwarzającego,
na
zlecenie
Funduszu,
dane
dotyczące
ubezpieczonych równolegle;
15) Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie wykonywania ustawowych zadań;
16) ministra właściwego do spraw zdrowia w zakresie wykonywania ustawowych
19
zadań;
17) innych podmiotów, których uprawnienie do żądania informacji wynika z
przepisów innych ustaw.
3. Fundusz
może
udostępniać
dane
dotyczące
umów
ubezpieczenia
równoległego na zasadach i w trybie określonych w ustawie z dnia 14 lutego 2003 r.
o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424, z późn. zm.).
4. Nie narusza obowiązku zachowania tajemnicy, o której mowa w ust. 1,
złożenie zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa.
Art. 48. 1. Fundusz prowadzi rejestr ubezpieczonych równolegle w Funduszu
zawierający podstawowe dane osobowe ubezpieczonych równolegle, informacje o
wpłatach składek ubezpieczeniowych do Funduszu oraz informacje dotyczące
realizowanych świadczeń.
2. Podstawowe dane osobowe, o których mowa w ust. 1, obejmują:
1) imiona i nazwisko;
2) datę urodzenia;
3) numer powszechnego elektronicznego systemu ewidencji ludności PESEL i
numer identyfikacji podatkowej NIP, a w przypadku, gdy ubezpieczonemu
równolegle w Funduszu nie nadano numeru PESEL i numeru NIP lub jednego z
nich - w miejsce brakującego numeru odpowiednio serię i numer dowodu
osobistego lub paszportu;
4) adres miejsca zamieszkania.
3. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowe warunki i
sposób prowadzenia rejestru ubezpieczonych równolegle w Funduszu, w tym zakres
informacji, które powinny być zawarte w rejestrze, a także sposób sporządzania i
przechowywania kopii danych zawartych w rejestrze na wypadek jego utraty, mając
na względzie konieczność zapewnienia ochrony danych osobowych ubezpieczonych
równolegle w Funduszu.
Art. 49. 1. W ramach działalności akwizycyjnej prowadzonej przez Fundusze nie
jest
dozwolone
oferowanie
dodatkowych
korzyści
materialnych
z
tytułu
ubezpieczenia w Funduszu, jeżeli celem takiego działania miałoby być skłonienie
kogokolwiek, aby zawarł umowę ubezpieczenia równoległego w danym Funduszu.
2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do innej działalności niż określona w
20
tym przepisie, jeżeli w jej ramach oferuje się dodatkowe korzyści materialne w
zamian za zawarcie umowy ubezpieczenia równoległego z określonym Funduszem.
3. Działalność akwizycyjna, w rozumieniu ust. 1, oznacza wszelką działalność
zarobkową,
mającą
na
celu
skłonienie
kogokolwiek,
aby
zawarł
umowę
ubezpieczenia równoległego z Funduszem. Działalność akwizycyjna obejmuje także
zawieranie
w
imieniu
Funduszu
umów
ubezpieczenia
równoległego
oraz
pośredniczenie przy zawieraniu takich umów.
Art. 50. 1. Działalność akwizycyjną na rzecz Funduszu w zakresie wynikającym
z art. 49 ust. 3 mogą prowadzić Fundusz lub na zlecenie tego Funduszu wyłącznie
następujące podmioty:
1) zakłady ubezpieczeń;
2) agenci ubezpieczeniowi;
3) podmioty prowadzące działalność brokerską w rozumieniu przepisów o
działalności ubezpieczeniowej;
4) podmioty reprezentatywne w rozumieniu art. 6 i 7 ustawy z dnia 6 lipca 2001 r. i
Trójstronnej Komisji do Spraw Społeczno – Gospodarczych i wojewódzkich
komisjach dialogu społecznego (Dz. U. Nr 100, poz. 1080 z późn. zm.), oraz
podmioty działające na podstawie przepisów o związkach zawodowych albo
przepisów o organizacjach pracodawców, jeżeli uzyskały zgodę podmiotu
reprezentatywnego;
5) podmioty, które uzyskały status organizacji pożytku publicznego zgodnie z ustawą
z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (Dz.
U. Nr 96, poz. 873 z późn. zm.);
6) państwowe przedsiębiorstwo użyteczności publicznej "Poczta Polska".
2. Podmiot wykonujący czynności związane z przygotowaniem i emisją reklam,
w ramach swojego przedmiotu działalności gospodarczej, na zlecenie podmiotów, o
których mowa w ust. 1, nie prowadzi działalności akwizycyjnej w rozumieniu art. 49
ust. 3.
3. Jeżeli
Fundusz
prowadzi
działalność
akwizycyjną
bez
pośrednictwa
podmiotów, o których mowa w ust. 1, czynności akwizycyjne na rzecz tego Funduszu
mogą być wykonywane przez osoby fizyczne na podstawie umowy o pracę, umowy
agencyjnej, umowy zlecenia lub innego stosunku prawnego o podobnym
charakterze, łączącego osobę fizyczną z Funduszem.
21
4. Funduszu odpowiada za nieprawidłowości w działalności akwizycyjnej oraz
przy wykonywaniu czynności akwizycyjnych, bez względu na to, czy działalność
akwizycyjna Funduszu prowadzona jest bezpośrednio przez Fundusz, czy za
pośrednictwem podmiotów określonych w ust. 1 pkt 1-6 i ust. 3.
Art. 51. Działalność akwizycyjna na rzecz Funduszu nie może być prowadzona
z wykorzystaniem stosunku nadrzędności wynikającego ze stosunku pracy lub
innego stosunku prawnego, na którym jest oparta zależność służbowa lub inna
zależność o podobnym charakterze.
Rozdział 5
Zasady objęcia ubezpieczeniem równoległym
Art. 52. Ubezpieczający zawiera umowę ubezpieczenia równoległego z
wybranym przez siebie Funduszem wykonującym działalność ubezpieczeniową w
zakresie tego ubezpieczenia.
Art. 53. Umowę ubezpieczenia równoległego zawiera się na czas nie krótszy niż
12 miesięcy.
Art. 54. Fundusz, nie wcześniej niż na 3 miesiące i nie później niż na 1 miesiąc
przed upływem okresu na który umowa ubezpieczenia równoległego została zawarta,
powiadamia na piśmie ubezpieczonego równolegle o zbliżającym się terminie
wygaśnięcia umowy.
Art. 55. Jeżeli ubezpieczony równolegle, nie później niż na jeden dzień przed
upływem okresu, na który umowa ubezpieczenia równoległego została zawarta, nie
powiadomi Funduszu na piśmie o wypowiedzeniu umowy, uważa się, iż została
zawarta następna umowa na taki sam okres.
Art. 56. Umowa ubezpieczenia równoległego, zawarta w trybie art. 55, ulega
rozwiązaniu, jeżeli w terminie 30 dni od dnia jej zawarcia ubezpieczony równolegle
nie opłaci miesięcznej składki ubezpieczeniowej lub kwota zadłużenia z tytułu
22
poprzedniej umowy ubezpieczenia równoległego przekracza kwotę stanowiącą
równowartość składek z okresu kwartału.
Art. 57. 1. Przed zawarciem pierwszej umowy Fundusz może skierować
ubezpieczonego do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w celu wydania opinii o
fakcie występowania lub niewystępowania choroby przewlekłej.
2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wykaz
chorób przewlekłych oraz wzór opinii, o której mowa w ust. 1, mając na względzie cel
wydania opinii.
Art. 58. W przypadku braku opinii, o której mowa w art. 57, Fundusz jest
uprawniony do zawarcia z ubezpieczonym umowy ubezpieczenia równoległego
zawierającej postanowienia wyłączające odpowiedzialność Funduszu z tytułu
choroby przewlekłej na zasadach określonych w ustawie.
Art. 59. Przed zawarciem umowy ubezpieczenia równoległego, ubezpieczony
informuje Fundusz o procedurach medycznych zaplanowanych dla ubezpieczonego
na najbliższe 12 miesięcy.
Art. 60. W przypadku zatajenia informacji, o której mowa w art. 59, Funduszowi
przysługuje roszczenie o zwrot kosztów poniesionych z tytułu realizacji umowy
ubezpieczenia równoległego w zakresie planowanej procedury medycznej.
Art. 61. Po uzyskaniu przez Fundusz informacji, o której mowa w art. 59,
Fundusz jest uprawniony do zawarcia z ubezpieczonym umowy ubezpieczenia
równoległego zawierającej postanowienia wyłączające odpowiedzialność Funduszu
na zasadach określonych w ustawie w zakresie planowanej procedury medycznej.
Art. 62. Jeżeli umowa ubezpieczenia równoległego nie stanowi inaczej, objęcie
ubezpieczeniem równoległym następuje nie później niż po upływie 3 miesięcy od
dnia zawarcia umowy.
Art. 63. W przypadku świadczeń opieki zdrowotnej związanych z porodem i
macierzyństwem, objęcie ubezpieczeniem równoległym może nastąpić nie później
niż po upływie 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy.
23
Art. 64. 1. Jeżeli umowa ubezpieczenia równoległego nie stanowi inaczej, w
przypadku stwierdzenia w opinii, o której mowa w art. 57, choroby przewlekłej
ubezpieczonego, objęcie ubezpieczeniem równoległym w zakresie świadczeń opieki
zdrowotnej związanych z tą chorobą następuje nie później niż po upływie 3 lat od
dnia zawarcia umowy.
2. W okresie, o którym mowa w ust. 1, ubezpieczony równolegle wnosi do
Funduszu składkę ubezpieczeniową w wysokości nie przekraczającej ½ składki
należnej w danym Funduszu.
Art. 65. 1. Objęcie ubezpieczeniem równoległym ustala się na postawie ,,karty
ubezpieczenia równoległego’’.
2. Karta ubezpieczenia równoległego zawiera w szczególności następujące
dane:
1) imię (imiona) i nazwisko;
2) datę urodzenia;
3) numer PESEL;
4) firmę lub nazwę Funduszu;
5) nazwę "Karta Ubezpieczenia Równoległego";
6) datę ważności karty;
7) numer identyfikacyjny karty.
3. Kartę
ubezpieczenia
równoległego
wydaje
Fundusz
bezpłatnie.
W
przypadku utraty karty ubezpieczenia równoległego za wydanie nowej karty Fundusz
pobiera opłatę w wysokości 1,5 % minimalnego wynagrodzenia.
.
Art. 66. Ubezpieczony równolegle, na żądanie świadczeniodawcy publiczno –
prywatnego, obowiązany jest okazać ,,kartę ubezpieczenia równoległego’’.
Art. 67.1. Jeżeli warunki udzielania świadczenia opieki zdrowotnej przez
świadczeniodawcę publiczno – prywatnego nie odpowiadają postanowieniom umowy
ubezpieczenia
równoległego
zawartej
przez
ubezpieczonego
równolegle,
ubezpieczony równolegle może, przed wykonaniem procedury medycznej, złożyć
pisemne oświadczenie o niekorzystaniu przy udzielaniu świadczenia opieki
zdrowotnej u danego świadczeniodawcy publiczno - prywatnego z ubezpieczenia
24
równoległego.
2. O złożeniu oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, ubezpieczony równolegle
informuje Fundusz nie później niż w terminie 3 dni od dnia udzielenia świadczenia
opieki zdrowotnej.
Art. 68. Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się odpowiednio do objęcia
ubezpieczeniem równoległym osób nieposiadających zdolności do czynności
prawnych, w imieniu których umowę ubezpieczenia równoległego zawarł ich
przedstawiciel ustawowy.
Rozdział 6
Zasady współfinansowania ze środków pochodzących z ubezpieczeń równoległych
świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Art. 69. W ramach umowy ze świadczeniodawcą publiczno - prywatnym
Fundusz zobowiązany jest do zapłaty udziału stałego i udziału kontraktowego.
Art. 70. Oszczędności NFZ wynikające z opłacenia kosztów udziałów stałych
przez Fundusze przeznaczane są na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, a w
szczególności wzrost wynagrodzeń w ochronie zdrowia.
Art. 71. NFZ zapewnia możliwość zwiększenia wartości umowy zawartej ze
świadczeniodawcą publiczno – prywatnym o co najmniej połowę wysokości sumy
udziałów
stałych,
które
zostały
zapłacone
przez
Fundusze
u
danego
świadczeniodawcy w roku poprzednim.
Art. 72. Udział kontraktowy nie może być niższy niż 10 % i nie wyższy niż 100 %
kosztów świadczenia opieki zdrowotnej.
Art. 73. Przedmiotem umowy pomiędzy świadczeniodawcą publiczno –
prywatnym
a
Funduszami
są
świadczenia
opieki
zdrowotnej
nieprzekraczającej 50 % liczby świadczeń objętych umową z NFZ.
25
w
liczbie
Art. 74. 1. W przypadku przekroczenia wpływów świadczeniodawcy publiczno prywatnego
z
udziału
stałego
pond
12,5
%
wartości
umowy
z
NFZ,
świadczeniodawca obowiązany jest do zwrotu NFZ dwukrotności kosztów w zakresie
udziału stałego.
2. W przypadku zaistnienia sytuacji, o której mowa w ust. 1, NFZ nie zwiększa
wartości umowy ze świadczeniodawcą publiczno - prywatnym na rok kolejny o całość
kwoty zaoszczędzonej z udziału stałego przez tego świadczeniodawcę w roku
poprzednim.
Art. 75. 1. Udział stały jest przekazywany świadczeniodawcy publiczno prywatnemu za pośrednictwem NFZ.
2. Udział kontraktowy może być przekazywany świadczeniodawcy publiczno prywatnemu za pośrednictwem NFZ na podstawie odrębnej umowy pomiędzy
Funduszem a NFZ.
3. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia,
sposób i tryb przekazywania udziału stałego oraz udziału kontraktowego, a także
ramowy wzór umowy, o której mowa w ust. 2, mając na względzie zapewnienie
sprawności finansowania świadczeń opieki zdrowotnej.
Rozdział 7
Ubezpieczeniowy system wyrównawczy
Art. 76. W ramach ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego Fundusze są
obowiązane do przekazywania środków finansowych Funduszom, w których w
poprzednim roku kalendarzowym:
1) udział procentowy ubezpieczonych równolegle, którzy ukończyli 65 lat przekracza
o 10% udział procentowy ogółu ubezpieczonych równolegle, którzy ukończyli 65 lat,
oraz
2) procentowy udział kosztów świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły
65 lat oraz osób przewlekle chorych ubezpieczonych równolegle w danym Funduszu
przekracza o 10% średni udział kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na
rzecz tych osób łącznie w innych Funduszach.
26
Art. 77. 1. Organ nadzoru, w drodze decyzji, nakazuje Funduszom przekazanie
środków finansowych w wysokości zapewniającej wyrównanie kosztów poniesionych
na świadczenia opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły 65 lat oraz osób
przewlekle chorych, na rzecz Funduszy, o których mowa w art. 76.
2. Wyrównanie kosztów, o którym mowa w ust. 1, następuje do wysokości
zapewniającej, że udział kosztów świadczeń opieki zdrowotnej poniesionych w
danym Funduszu na rzecz osób, które ukończyły 65 lat oraz osób przewlekle
chorych, nie przekroczy 110% średniej kosztów świadczeń opieki zdrowotnej
poniesionych na rzecz tych osób we wszystkich Funduszach.
Art. 78. Wysokość środków przekazywanych przez Fundusz ustala się na
podstawie udziału kosztów poniesionych przez ten Fundusz na rzecz osób, które
ukończyły 65 lat oraz osób przewlekle chorych, proporcjonalnie do różnicy pomiędzy
średnią kosztów na rzecz tych osób wyliczoną dla wszystkich Funduszy a udziałem
kosztów na rzecz tych osób w tym Funduszu oraz proporcjonalnie do udziału
ubezpieczonych w Funduszu w stosunku do wszystkich ubezpieczonych równolegle.
Art. 79. Minister właściwy do spraw finansów publicznych określi, w drodze
rozporządzenia, szczegółowy sposób ustalania wysokości środków przekazywanych
przez Fundusze w ramach ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego oraz
sposób przekazywania tych środków, mając na względzie zmniejszenie różnic
pomiędzy Funduszami w udziałach kosztów ponoszonych na rzecz osób, które
ukończyły 65 lat oraz osób przewlekle chorych.
Art. 80. 1. Organ nadzoru wydaje decyzje, o których mowa w art. 78, raz w roku,
w terminie do dnia 30 czerwca roku następującego po roku, za który następuje
wyrównanie.
2. W decyzji organ nadzoru:
1) wskazuje Fundusz, będący adresatem decyzji;
2) wskazuje Fundusz lub Fundusze na rzecz których ma nastąpić wyrównanie;
3) określa kwotę środków finansowych, jakie mają zostać przekazane przez adresata
na rzecz Funduszu lub Funduszy, o których mowa w pkt 2;
4) wskazuje termin w którym ma nastąpić przekazanie środków finansowych,
o których mowa w pkt 3;
27
5) zamieszcza uzasadnienie faktyczne i prawne.
Rozdział 8
Fundusz Gwarancyjny
Art. 81. 1. Minister właściwy do spraw Skarbu Państwa tworzy
Fundusz
Gwarancyjny.
2. Fundusz Gwarancyjny jest jednoosobową spółką Skarbu Państwa,
prowadzącą działalność w zakresie ubezpieczeń równoległych na zasadach
określonych w niniejszej ustawie.
3. Ilekroć w przepisach ustawy mówi się o Funduszu, należy przez to rozumieć
także Fundusz Gwarancyjny, o ile przepisy ustawy nie stanowią inaczej.
Art. 82. Objęcie ubezpieczeniem równoległym w Funduszu Gwarancyjnym
następuje na zasadach określonych w rozdziale 5 niniejszej ustawy.
2. Wysokość składki z tytułu objęcia ubezpieczeniem równoległym w Funduszu
Gwarancyjnym osób wymienionych w:
1) art. 6-8 lub art. 30 oraz art. 42 i art. 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o
zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2002 r.
Nr 9, poz. 87, z późn. zm.),
2) art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o świadczeniu pieniężnym i
uprawnieniach przysługujących cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych
(Dz. U. Nr 249, poz. 1824),
3) art. 1-4 oraz art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach
oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu
powojennego (Dz. U. z 2002 r. Nr 42, poz. 371 i Nr 181, poz. 1515, z 2003 r. Nr
72, poz. 658 oraz z 2004 r. Nr 46, poz. 444),
- ustala się w wysokości 1/3 składki ustalanej przez Fundusz Gwarancyjny na
zasadach określonych w art. 46.
3. Różnica pomiędzy kosztem ponoszonym przez osoby, o których mowa w ust.
2, a wysokością składki ubezpieczeniowej ustalonej przez Fundusz Gwarancyjny,
pokrywana jest z budżetu państwa z części, której dysponentem jest minister
28
właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego.
4. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, sposób i tryb finansowania
z budżetu państwa kosztów, o których mowa w ust. 3, mając na względzie płynność
finansową Funduszu Gwarancyjnego.
Rozdział 9
Refundacja składki ubezpieczenia równoległego
Art. 83. 1. Ubezpieczony równolegle, który:
1) ukończył 65 lat; oraz
2) jest objęty ubezpieczeniem równoległym przez okres co najmniej 40 lat;
- uzyskuje prawo do finansowania z budżetu państwa części składki
ubezpieczeniowej, w wysokości 1% za każdy rok objęcia ubezpieczeniem
równoległym.
2. Koszty części składki ubezpieczeniowej, o których mowa w ust. 1, są
finansowane z budżetu państwa, z części, której dysponentem jest minister właściwy
do spraw zabezpieczenia społecznego.
3. Objęcie finansowaniem, o którym mowa w ust. 1, następuje na wniosek
ubezpieczonego
równolegle
kierowany
do
ministra
właściwego
do
spraw
zabezpieczenia społecznego.
Art. 84. Do okresu objęcia ubezpieczeniem równoległym, o którym mowa w art.
83 ust. 1 pkt 2, wlicza się okres objęcia ubezpieczeniem równoległym powstałym na
mocy
umowy
ubezpieczenia
równoległego
zawartej
przez
przedstawiciela
ustawowego w imieniu osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych do
czasu uzyskania przez tą osobę pełnej zdolności do czynności prawnych.
Art. 85. Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w
drodze
rozporządzenia,
sposób
i
tryb
przekazywania
części
ubezpieczeniowej, o której mowa w art. 83 ust. 1, a także wzór wniosku.
29
składki
Rozdział 10
Nadzór nad działalnością Funduszy
Art. 86. 1. Zadaniem organu nadzoru jest:
1) sprawowanie nadzoru nad działalnością Funduszy;
2) współdziałanie z organami administracji rządowej, Narodowym Funduszem
Zdrowia, Funduszami, podmiotami działającymi na rzecz Funduszy;
3) gromadzenie danych niezbędnych dla zapewnienia właściwego funkcjonowania
ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego;
4) podejmowanie innych działań przewidzianych przepisami niniejszej ustawy.
Art. 87. 1. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez organ nadzoru nie
wstrzymuje wykonania decyzji organu nadzoru o cofnięciu zezwolenia na utworzenie
Funduszu, jeżeli cofnięcie zezwolenia następuje z innych przyczyn niż określone w
art. 21.
2. Organ nadzoru może nadać decyzji administracyjnej rygor natychmiastowej
wykonalności, również jeżeli wymaga tego interes ubezpieczonych równolegle.
3. Przy ustalaniu wysokości kary pieniężnej nakładanej na podstawie przepisów
ustawy organ nadzoru jest obowiązany uwzględniać rodzaj i wagę stwierdzonych
nieprawidłowości.
Art. 88. 1. W ramach nadzoru nad działalnością Funduszy organ nadzoru jest
uprawniony w szczególności do:
1) żądania udostępnienia przez Fundusz kopii dokumentów związanych z
prowadzoną działalnością oraz zapoznawania się z ich treścią;
2) żądania wszelkich informacji i wyjaśnień, dotyczących działalności Funduszu od
członków zarządu, rady nadzorczej, pracowników Funduszu oraz innych osób
związanych z Funduszem umową zlecenia, umową o dzieło lub innym stosunkiem
prawnym o podobnym charakterze.
2. Organ nadzoru, kierując pisemne żądanie, o którym mowa w ust. 1, wskazuje
termin jego wykonania.
3. W razie stwierdzenia, na podstawie uzyskanych informacji, wyjaśnień i
dokumentów, o których mowa w ust. 1, przypadków naruszeń prawa lub interesu
ubezpieczonych równolegle, organ nadzoru powiadamia Fundusz o stwierdzonych
30
nieprawidłowościach i wyznacza termin do ich usunięcia.
4. Fundusz może w terminie 7 dni od dnia doręczenia powiadomienia pisemnie
zgłosić umotywowane zastrzeżenia do treści powiadomienia.
5. Organ nadzoru po rozpatrzeniu zastrzeżeń powiadamia Fundusz lub osobę
trzecią, której Fundusz powierzył wykonywanie niektórych czynności, o sposobie ich
rozpatrzenia. W powiadomieniu o rozpatrzeniu zastrzeżeń organ nadzoru może:
1) uwzględnić zastrzeżenia w całości lub w części i dokonać odpowiedniej zmiany w
treści powiadomienia;
2) nie uwzględnić zastrzeżeń, jeżeli są bezzasadne.
6. W przypadku, gdy zostały zgłoszone zastrzeżenia zgodnie z ust. 4, termin do
usunięcia nieprawidłowości, o którym mowa w ust. 3, liczy się od dnia doręczenia
powiadomienia o rozpatrzeniu zastrzeżeń.
7. W terminie 3 dni od dnia upływu terminu wyznaczonego do usunięcia
nieprawidłowości, Fundusz lub osoba trzecia, do której zostało skierowane
powiadomienie,
informuje
pisemnie
organ
nadzoru
o
sposobie
usunięcia
nieprawidłowości.
8. W razie nieusunięcia nieprawidłowości w wyznaczonym terminie, organ
nadzoru może nałożyć na Fundusz lub osobę trzecią, której Fundusz powierzył
wykonywanie niektórych czynności, karę pieniężną w wysokości do 1.000.000 zł.
9. W przypadku stwierdzenia na podstawie uzyskanych informacji, wyjaśnień
lub dokumentów, o których mowa w ust. 1, rażącego naruszenia prawa lub rażącego
naruszenia interesu ubezpieczonych w Funduszu, organ nadzoru może nałożyć na
Fundusz lub osobę trzecią, której Fundusz powierzył wykonywanie niektórych
czynności, karę pieniężną w wysokości do 1.000.000 zł, bezpośrednio po
stwierdzeniu tych naruszeń.
Art. 89. 1. Organ nadzoru może przeprowadzić w każdym czasie kontrolę
działalności Funduszu, a także osoby trzeciej, której Fundusz powierzył wykonywanie
niektórych czynności.
2. Osoba
upoważniona
przez
organ
nadzoru
ma
prawo
wstępu
do
pomieszczeń:
1) Funduszu - w celu sprawdzenia, czy działalność Funduszu jest zgodna z prawem,
statutem Funduszu lub interesem ubezpieczonych równolegle w Funduszu;
2) osoby trzeciej, której Fundusz powierzył wykonywanie niektórych czynności - w
31
celu sprawdzenia, czy jej działalność związana z wykonywaniem niektórych
czynności
na
rzecz
Funduszu
jest
zgodna
z
prawem
lub
interesem
ubezpieczonych równolegle w Funduszu.
3. Osoba przeprowadzająca kontrolę ma prawo:
1) wglądu do wszelkich ksiąg, dokumentów i innych nośników informacji;
2) żądania sporządzenia oraz wydania kopii tych dokumentów i nośników informacji;
3) żądania udzielenia informacji przez członków władz statutowych i pracowników
kontrolowanych
podmiotów
lub
innych
osób
związanych
z
podmiotem
kontrolowanym umową zlecenia, umową o dzieło lub innym stosunkiem prawnym
o podobnym charakterze;
4) żądania zabezpieczenia dokumentów i innych dowodów.
4.
Organ nadzoru w upoważnieniu do prowadzenia kontroli wskazuje
pracownika
Urzędu
Komisji
Nadzoru
Finansowego
uprawnionego
do
przeprowadzenia kontroli oraz określa przedmiot i zakres kontroli.
5. Osoba przeprowadzająca kontrolę jest obowiązana z dokonanych czynności
sporządzić i podpisać protokół kontroli. Protokół podpisuje również osoba
upoważniona do reprezentowania podmiotu kontrolowanego.
6. Po podpisaniu protokołu kontroli, organ nadzoru powiadamia pisemnie
podmiot kontrolowany o stwierdzonych nieprawidłowościach i wyznacza termin do ich
usunięcia. Przepisy art. 88 ust. 4-8 stosuje się odpowiednio.
7. W przypadku stwierdzenia w wyniku kontroli rażących nieprawidłowości,
organ nadzoru może nałożyć na podmiot kontrolowany karę pieniężną w wysokości
do 1.000.000 zł, bezpośrednio po ich stwierdzeniu.
8. Rada
Ministrów
określi,
w
drodze
rozporządzenia,
sposób
i
tryb
przeprowadzania kontroli oraz dokumentowania jej przebiegu, mając na względzie
realizację celów kontroli, o których mowa w ust. 2, oraz zapewnienie jej szybkości i
skuteczności.
Art. 90. 1. Powiadomienie, o którym mowa w art. 88 ust. 3 oraz art. 89 ust. 6,
powinno zawierać:
1) oznaczenie organu nadzoru;
2) datę wydania;
3) oznaczenie podmiotu, do którego kierowane jest powiadomienie;
4) wskazanie stwierdzonych nieprawidłowości oraz termin do ich usunięcia;
32
5) uzasadnienie faktyczne i prawne;
6) pouczenie o prawie zgłoszenia zastrzeżeń;
7) pouczenie o treści art. 88 ust. 8;
8) podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby
upoważnionej do wydania powiadomienia.
2. Powiadomienie, o którym mowa w ust. 1, oraz powiadomienie o rozpatrzeniu
zastrzeżeń, o którym mowa w art. 88 ust. 5, jest czynnością nadzorczą, która nie
rozstrzyga co do istoty jakiejkolwiek sprawy ani nie dotyczy uprawnień lub
obowiązków wynikających z przepisów prawa.
3. W
razie
wniesienia
skargi
do
sądu
administracyjnego
na
decyzję
administracyjną, o której mowa w art. 88 ust. 8, sąd administracyjny może wstrzymać
jej wykonanie, również wtedy, jeżeli skarżący uprawdopodobni, iż ocena działalności
Funduszu lub osoby trzeciej, której Fundusz powierzył wykonywanie niektórych
czynności, zawarta w powiadomieniu, o którym mowa w art. 88 ust. 3 albo art. 89 ust.
6, rażąco narusza prawo.
Art. 91. Jeżeli Fundusz prowadzi działalność z naruszeniem prawa, statutu lub
rażącym naruszeniem interesów ubezpieczonych równolegle w Funduszu, organ
nadzoru może nałożyć na członka zarządu Funduszu, odpowiedzialnego za te
naruszenia, karę pieniężną do wysokości trzykrotności miesięcznego wynagrodzenia
brutto tej osoby, wyliczonego na podstawie wynagrodzenia za ostatnie 3 miesiące
przed nałożeniem kary, niezależnie od innych środków nadzorczych przewidzianych
przepisami prawa.
Art. 92. 1. Ubezpieczony równolegle może wnieść do organu nadzoru skargę na
Fundusz, jeżeli sądzi, że działalność tego Funduszu jest niezgodna z przepisami
prawa lub postanowieniami statutu Funduszu.
2. W imieniu grupy ubezpieczonych równolegle skargę na Fundusz może
wnieść do organu nadzoru także organizacja społeczna, której zadanie nie polega na
prowadzeniu działalności gospodarczej.
Art. 93. 1. Organ nadzoru może żądać zwołania posiedzenia zarządu, rady
nadzorczej lub walnego zgromadzenia akcjonariuszy Funduszu oraz umieszczenia
poszczególnych spraw w porządku obrad tych organów, jeżeli uzna to za konieczne
33
do prawidłowego sprawowania nadzoru nad działalnością Funduszu.
2. W przypadkach, o których mowa w ust. 1, organ nadzoru deleguje swojego
przedstawiciela do udziału w posiedzeniu zarządu, rady nadzorczej lub walnego
zgromadzenia akcjonariuszy Funduszu, który jest uprawniony do zabierania głosu w
sprawach objętych porządkiem obrad tych organów.
3. Organ nadzoru w pisemnym wezwaniu występuje z żądaniem, o którym
mowa w ust. 1, określając termin, przed którego upływem posiedzenie zarządu, rady
nadzorczej lub walnego zgromadzenia akcjonariuszy Funduszu ma się odbyć.
Termin ten nie może być krótszy niż 30 dni, licząc od dnia doręczenia wezwania.
4. Fundusz jest obowiązany niezwłocznie poinformować organ nadzoru o
ustalonym terminie posiedzenia.
5. Jeżeli w ciągu 14 dni od dnia doręczenia wezwania termin posiedzenia
zarządu, rady nadzorczej lub walnego zgromadzenia akcjonariuszy Funduszu nie
zostanie ustalony lub zostanie ustalony z naruszeniem terminu określonego w
wezwaniu, organ nadzoru może zwołać posiedzenie zarządu, rady nadzorczej lub
walnego zgromadzenia akcjonariuszy Funduszu na koszt Funduszu.
Art. 94. Organ nadzoru może być uczestnikiem postępowania rejestrowego
dotyczącego Funduszu.
Rozdział 11
Przepisy karne
Art. 95. Kto nie będąc do tego uprawniony używa w nazwie (firmie) lub do
określenia prowadzonej przez siebie działalności gospodarczej albo w reklamie
określeń, o których mowa w art. 8,
podlega karze grzywny w wysokości do 1.000.000 zł albo karze pozbawienia
wolności do lat 2, albo obu tym karom łącznie.
Art. 96. Kto będąc odpowiedzialny za informacje zawarte w dzienniku o zasięgu
krajowym przeznaczonym do ogłoszeń Funduszu i na ogólnodostępnej stronie
internetowej podaje nieprawdziwe lub zataja prawdziwe dane, wpływające w istotny
34
sposób na treść informacji,
podlega karze grzywny w wysokości do 5.000.000 zł albo karze pozbawienia
wolności do lat 3, albo obu tym karom łącznie.
Art. 97. 1. Kto, wbrew zakazowi przewidzianemu w art. 49 ust. 1, oferuje w
ramach działalności akwizycyjnej określone w tym przepisie dodatkowe korzyści
materialne w celu skłonienia do zawarcia umowy ubezpieczenia równoległego w
Funduszu,
podlega karze grzywny w wysokości do 1.000.000 zł.
2. Tej samej karze podlega, kto prowadząc działalność, o której mowa w art. 49
ust. 2, oferuje dodatkowe korzyści materialne w zamian za zawarcie umowy
ubezpieczenia równoległego w Funduszu.
podlega karze grzywny w wysokości do 20.000 zł.
Art. 98. Kto działając na rzecz Funduszu oferuje dodatkowe korzyści materialne
w celu skłonienia ubezpieczonego równolegle do złożenia oświadczenia, o którym
mowa w art. 67,
podlega karze grzywny w wysokości do 100.000 zł
Art. 99. 1. Kto, będąc obowiązany do zachowania tajemnicy zawodowej
dotyczącej działalności Funduszu, ujawnia ją lub wykorzystuje,
podlega karze grzywny w wysokości do 1.000.000 zł albo karze pozbawienia
wolności do lat 3, albo obu tym karom łącznie.
2. Jeżeli sprawca dopuszcza się czynu określonego w ust. 1 w celu osiągnięcia
korzyści majątkowej lub osobistej,
podlega karze grzywny do 5.000.000 zł albo karze pozbawienia wolności do lat 5,
albo obu tym karom łącznie.
Art. 100. Odpowiedzialności karnej, przewidzianej w przepisach art. 95 – 99,
podlega także ten, kto dopuszcza się czynów określonych w tych przepisach,
działając w imieniu osoby prawnej.
Art. 101. Orzekanie w sprawach o przestępstwa określone w art. 95 – 99
następuje na podstawie przepisów o postępowaniu karnym.
35
Rozdział 12
Zmiany w przepisach obowiązujących
Art. 102. W ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób
fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.) po art. 27f dodaje się art.
27g w brzmieniu:
„Art. 27g. 1. Od podatku dochodowego, obliczonego zgodnie z art. 27,
pomniejszonego o kwotę składki, o której mowa w art. 27b i art. 27f, podatnik ma
prawo odliczyć rocznie kwotę w wysokości 1/3 kwoty składki na uzupełniające
ubezpieczenie zdrowotne, o którym mowa w ustawie z dnia ……….. o prywatnych
uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych (Dz. U. Nr. …, poz. …).
2. Kwota składki na uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne, o którą zmniejsza
się podatek, nie może przekroczyć 150 zł.
3. Kwota, o której mowa w ust. 2, może zostać zwiększona o iloczyn tej kwoty i
liczby wychowywanych lub przysposobionych dzieci podatnika, za które podatnik
opłaca składkę za uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne.
4. Wysokość wydatków na cele określone w ust. 1 ustala się na podstawie
dokumentów stwierdzających ich poniesienie.
5. Odliczenie kwoty, o której mowa w ust. 2, dotyczy łącznie obojga rodziców, z
zastrzeżeniem ust. 6. Kwotę tę odlicza się od podatku jednego z rodziców lub od
podatku obojga.
6. W przypadku rodziców, w stosunku do których orzeczone zostały rozwód
albo separacja, odliczenie przysługuje jednemu z nich, u którego dzieci faktycznie
zamieszkują, o ile spełnione są warunki określone w ust. 1.”.
Art. 103. W ustawie z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń
socjalnych (Dz. U. z 1996 r. Nr. 70, poz. 335, z późn. zm.) wprowadza się
następujące zmiany :
1) w art. 2 pkt 1 otrzymuje brzmienie:
,,1) działalność socjalna - usługi świadczone przez pracodawców na rzecz
różnych form krajowego wypoczynku, działalności kulturalno-oświatowej,
sportowo-rekreacyjnej, prywatnych równoległych ubezpieczeń zdrowotnych, o
36
których mowa w ustawie z dnia ……….. o prywatnych uzupełniających
ubezpieczeniach zdrowotnych (Dz. U. Nr. …, poz. …),udzielanie pomocy
materialnej - rzeczowej lub finansowej, a także zwrotnej lub bezzwrotnej
pomocy na cele mieszkaniowe na warunkach określonych umową’’;
2) w art. 8 ust. 2a otrzymuje brzmienie:
„2a. Usługi i świadczenia, o których mowa w ust. 1 i 2 - w zakresie różnych form
wypoczynku, działalności kulturalno-oświatowej i sportowo-rekreacyjnej, a także
prywatnych równoległych ubezpieczeń zdrowotnych, o których mowa w ustawie
z dnia ……….. o prywatnych uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych
(Dz.U. Nr. …, poz. …). - mogą być finansowane z Funduszu, jeżeli są
świadczone wyłącznie na terenie kraju. Zasada ta dotyczy także dopłat z
Funduszu do takich usług lub świadczeń.”.
Art. 104. W ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o nadzorze ubezpieczeniowym i
emerytalnym oraz o Rzeczniku Ubezpieczonych ( Dz. U. Nr 124, poz. 1153 z późn.
zm. ) wprowadza się następujące zmiany:
1) w art. 2
a) w ust. 1 dodaje się pkt 5 w brzmieniu:
,,5) w zakresie prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych, o
której mowa w przepisach o prywatnych uzupełniających ubezpieczeniach
zdrowotnych.’’,
b) ust. 2 otrzymuje brzmienie:
,, 2. Nadzorowi podlegają podmioty prowadzące działalność w zakresie, o
którym mowa w ust. 1, w szczególności zakłady ubezpieczeń, pośrednicy
ubezpieczeniowi, fundusze emerytalne i towarzystwa emerytalne, Otwarte
Fundusze Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego i Gwarancyjny
Otwarty Fundusz Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego, zwane dalej
,,podmiotami nadzorowanymi’’.’’;
2) art. 3 otrzymuje brzmienie:
,, Art. 3. Celem nadzoru jest ochrona interesów osób ubezpieczających,
ubezpieczonych, ubezpieczonych równolegle, uposażonych lub uprawnionych z
umów ubezpieczenia, członków funduszy emerytalnych oraz uczestników
pracowniczych programów emerytalnych.’’;
3) art. 5 ust. 1 otrzymuje brzmienie:
37
,,
Art.
5.
1.
Rzecznik
Ubezpieczonych
reprezentuje
interesy
osób
ubezpieczających, ubezpieczonych, ubezpieczonych równolegle, uposażonych
lub uprawnionych z umów ubezpieczenia, członków funduszy emerytalnych i
uczestników pracowniczych programów emerytalnych.’’;
4) w art. 14 ust. 1 dodaje się pkt 3 w brzmieniu:
,,3) Otwarte Fundusze Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego i Gwarancyjny
Otwarty Fundusz Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego do wysokości
0,14% zbioru składek brutto.’’;
5) w art. 19
a) w ust. 2 pkt 1 otrzymuje brzmienie:
,, 1) wyróżniająca się wiedzą i doświadczeniem w zakresie ubezpieczeń,
prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych oraz organizacji i
funkcjonowania funduszy emerytalnych;’’,
b) w ust. 6 pkt 3 otrzymuje brzmienie:
,,3)
rażącego
ubezpieczonych,
naruszenia
interesów
ubezpieczonych
osób
równolegle,
ubezpieczających,
uposażonych
lub
uprawnionych z umów ubezpieczenia, członków funduszy emerytalnych
lub uczestników pracowniczych programów emerytalnych;’’;
6) w art. 20
a) pkt 2 otrzymuje brzmienie:
,, 2) opiniowanie projektów aktów prawnych dotyczących organizacji i
funkcjonowania ubezpieczeń, prywatnych uzupełniających ubezpieczeń
zdrowotnych,
funduszy
emerytalnych
i
pracowniczych
programów
emerytalnych;’’,
b) pkt 3 otrzymuje brzmienie:
,,3) występowanie do właściwych organów z wnioskami o podjęcie
inicjatywy ustawodawczej bądź o wydanie lub zmianę innych aktów
prawnych
w
sprawach
dotyczących
organizacji
i
funkcjonowania
ubezpieczeń, prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych,
funduszy emerytalnych i pracowniczych programów emerytalnych;’’,
c) pkt 4 otrzymuje brzmienie:
,,4) informowanie właściwych organów nadzoru i kontroli oraz Polskiej Izby
Ubezpieczeń i organizacji gospodarczych powszechnych towarzystw
emerytalnych o dostrzeżonych nieprawidłowościach w działaniu zakładów
38
ubezpieczeń,
Otwartych
Funduszy
Równoległego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego i Gwarancyjnego Otwartego Funduszu Równoległego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego,
funduszy
emerytalnych,
towarzystw
emerytalnych, pracowniczych programów emerytalnych i innych instytucji
rynku ubezpieczeniowego;’’,
d) w pkt 5 dodaje się literę e w brzmieniu:
,,e) ubezpieczającymi równolegle, ubezpieczonymi równolegle a Otwartymi
Funduszami
Równoległego
Gwarancyjnym
Otwartym
Ubezpieczenia
Funduszem
Zdrowotnego
Równoległego
lub
Ubezpieczenia
Zdrowotnego;
e) pkt 6 otrzymuje brzmienie:
,, 6) inicjowanie i organizowanie działalności edukacyjnej i informacyjnej w
dziedzinie ochrony ubezpieczających, ubezpieczonych, ubezpieczonych
równolegle, uposażonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia,
członków
funduszy
emerytalnych
oraz
uczestników
pracowniczych
programów emerytalnych.’’;
7) w § 22 ust. 1 dodaje się pkt 3 w brzmieniu:
,, 3) Otwarte Fundusze Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego lub
Gwarancyjny Otwarty Fundusz Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego do
wysokości 0,01% zbioru składek brutto.’’;
8) w art. 24 po pkt 3 dodaje się pkt 3a w brzmieniu:
,, 3a) być akcjonariuszami lub udziałowcami oraz wykonywać obowiązków
członka zarządów lub rady nadzorczej Otwartego Funduszu Równoległego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego
lub
Gwarancyjnego
Otwartego
Funduszu
Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego, a także podejmować zatrudnienia w
takich Funduszach na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy o
dzieło albo na podstawie innej umowy o podobnym charakterze;’’;
9) w art. 25 ust. 5 pkt 3 otrzymuje brzmienie:
,, 3) rażącego naruszenia interesów osób ubezpieczających, ubezpieczonych,
ubezpieczonych
równolegle,
uposażonych
lub
uprawnionych
z
umów
ubezpieczenia, członków funduszy emerytalnych lub uczestników pracowniczych
programów emerytalnych;’’;
10) w art. 26
a) ust. 3 otrzymuje brzmienie:
39
,, 3. Rzecznik, podejmując czynność, bada, czy wskutek działania lub
zaniechania zakładu ubezpieczeń, Otwartego Funduszu Równoległego
Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Gwarancyjnego Otwartego Funduszu
Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego, towarzystwa emerytalnego lub
funduszu emerytalnego nie nastąpiło naruszenie prawa lub interesów osób
wymienionych w art. 5 ust. 1.’’,
b) ust. 4 pkt 1 otrzymuje brzmienie:
,, 1) występować do zakładów ubezpieczeń, Otwartych Funduszy
Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Gwarancyjnego Otwartego
Funduszu
Równoległego
emerytalnych,
Ubezpieczenia
towarzystw
emerytalnych,
Zdrowotnego,
Zakładu
funduszy
Ubezpieczeń
Społecznych, Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego, Polskiego
Biura Ubezpieczycieli Komunikacyjnych o udzielanie informacji lub
wyjaśnień, udostępnianie akt oraz dokumentów, w szczególności:
a) w sprawach indywidualnych, z zastrzeżeniem ust. 5,
b) w sprawach postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia lub
prywatnego uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego, które według
Rzecznika są niekorzystne dla osób ubezpieczających, ubezpieczonych,
ubezpieczonych równolegle, uposażonych lub uprawnionych z umów
ubezpieczenia,
c) dotyczących wewnętrznych regulacji tych instytucji, które według
Rzecznika są niekorzystne dla osób wymienionych w art. 5 ust. 1,
d) na temat nieprawidłowej obsługi osób wymienionych w art. 5 ust. 1,
świadczonej przez te instytucje;’’;
11) po art. 27 dodaje się art. 27 a w brzmieniu:
,, 27 a. Otwarty Fundusz Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego i
Gwarancyjny Otwarty Fundusz Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego
przekazują Rzecznikowi wzory umów ubezpieczenia równoległego i wniosków o
ubezpieczenie
równoległe,
teksty
ogólnych
warunków
ubezpieczenia
równoległego oraz inne dokumenty i formularze stosowane przez Fundusze przy
zawieraniu umów ubezpieczenia równoległego, w terminie 14 dni od dnia
wprowadzenia ich do obrotu, oraz na żądanie Rzecznika – taryfy składek
ubezpieczeniowych.’’.
40
Art. 105. W ustawie z dnia 21 lipca 2006 r. o nadzorze nad rynkiem finansowym
(Dz. U. Nr 157, poz. 1119 oraz z 2007 r. Nr 49, poz. 328) wprowadza się następujące
zmiany:
1) w art. 1 ust. 2 pkt 3 otrzymuje brzmienie:
,, 3) nadzór ubezpieczeniowy, sprawowany zgodnie z przepisami ustawy z dnia
22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151, z
późn. zm.), zwanej dalej ,,ustawą o działalności ubezpieczeniowej’’, ustawy z dnia
……….. o prywatnych uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych (Dz. U. Nr
…, poz. …), ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym
(Dz. U. Nr 124, poz. 1154, z późn. zm.), ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o
nadzorze ubezpieczeniowym i emerytalnym oraz Rzeczniku Ubezpieczonych oraz
ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt
gospodarskich (Dz. U. Nr 150, poz. 1249 oraz z 2006 r. Nr 120, poz. 825);’’;
2) w art. 6
a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:
,,1. W sprawach cywilnych wynikających ze stosunków związanych z
uczestnictwem
w
obrocie
na
rynku
bankowym,
emerytalnym,
ubezpieczeniowym, prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych
lub kapitałowym albo dotyczących podmiotów wykonujących działalność na
tych rynkach Przewodniczącemu Komisji przysługują uprawnienia prokuratora
wynikające z przepisów ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks
postępowania cywilnego (Dz. U. Nr 43, poz. 296, z późn. zm.).’’;
b) w ust. 2 pkt 1 otrzymuje brzmienie:
,, 1) określone w ustawie – Prawo bankowe, ustawie z dnia 28 sierpnia 1997
r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych, ustawie z dnia 20
kwietnia 2004 r. o pracowniczych programach emerytalnych, ustawie z dnia
20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych, ustawie o
działalności ubezpieczeniowej, ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o
pośrednictwie ubezpieczeniowym, ustawie z dnia ……….. o prywatnych
uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych, ustawie z dnia 29 lipca 2005
r. o obrocie instrumentami finansowymi, ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o
ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do
zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych , ustawie o
funduszach inwestycyjnych, ustawie z dnia 26 października 2000 r. o giełdach
41
towarowych oraz w ustawie z dnia 12 września 2002 r. o elektronicznych
instrumentach płatniczych,’’;
3) w art. 12 ust. 2 po pkt 3 dodaje się pkt 3a w brzmieniu:
,,3a) rynku prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych w sprawach:
a) wydawania i cofania zezwolenia na utworzenie Otwartego Funduszu
Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego,
b) wydawania zezwolenia na przejęcie zarządzania Otwartym Funduszem
Równoległego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego
oraz
na
połączenie
Otwartych Funduszy Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego,
c) wydawania zezwolenia na zmianę statutu Otwartego Funduszu
Równoległego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego
lub
Gwarancyjnego
Otwartego Funduszu Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego,
d) nadawania decyzji rygoru natychmiastowej wykonalności,
e) nakładania kar pieniężnych na Otwarty Fundusz Równoległego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego
lub
Gwarancyjny
Otwarty Fundusz
Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego lub członków jego zarządu,
osobę trzecią, której Otwarty Fundusz Równoległego Ubezpieczenia
Zdrowotnego
lub
Gwarancyjny
Ubezpieczenia
Zdrowotnego
czynności
występowania
lub
Otwarty
powierzył
o
Fundusz
Równoległego
wykonywanie
zwołanie
niektórych
posiedzenia
walnego
zgromadzenia, rady nadzorczej lub zarządu Otwartego Funduszu
Równoległego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego
lub
Gwarancyjnego
Otwartego Funduszu Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego.’’.
Art. 106. W ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z
późn. zm.) po art. 124 dodaje się art. 124 a w brzmieniu:
,,Art. 124a. W celu umożliwienia Otwartym Funduszom Równoległego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego
Równoległego
Ubezpieczenia
i
Gwarancyjnemu
Zdrowotnego
Otwartemu
dokonania
Funduszowi
indeksacji
składki
ubezpieczeniowej, w przypadku o którym mowa w art. 46 ust. 6 ustawy o prywatnych
uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych (Dz. U….. Nr…., poz…..), Fundusz
jest obowiązany przedstawić miesięcznym wyprzedzeniem dokonane zmiany planu
finansowego do wiadomości Otwartych Funduszy Równoległego Ubezpieczenia
42
Zdrowotnego i Gwarancyjnego Otwartego Funduszu Równoległego Ubezpieczenia
Zdrowotnego. ‘’.
Rozdział 13
Przepisy dostosowujące i końcowe
Art. 107. Minister właściwy do spraw Skarbu Państwa w okresie 3 miesięcy od
dnia wejścia w życie ustawy dokona wszystkich czynności niezbędnych do
utworzenia Funduszu Gwarancyjnego.
Art. 108. Ustawa wchodzie w życie po upływie ……..od dnia jej ogłoszenia.
43
Uzasadnienie
Głównym celem ustawy jest wykorzystanie instrumentu jakim są dobrowolne
prywatne uzupełniające ubezpieczenia zdrowotne do poprawy organizacji funkcjonowania
systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Cele
projektowanej
ustawy
o
prywatnych
uzupełniających
ubezpieczeniach
zdrowotnych to:
1. poprawa dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej poprzez poprawę efektywności
wykorzystania istniejącej infrastruktury,
2. podniesienie efektywności wydatkowania środków publicznych poprzez zmianę ich
alokacji w zakresie szpitalnictwa i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w sposób
gwarantujący, że większe środki finansowe uzyskają świadczeniodawcy najbardziej
konkurencyjni jakościowo na rynku ubezpieczeń zdrowotnych,
3. wprowadzenie innych, obok Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), płatników
świadczeń opieki zdrowotnej, a co za tym idzie stworzenie świadczeniodawcom
alternatywnych źródeł finansowania tych świadczeń oraz zapewnienie im większych
możliwości finansowania rzadkich kwalifikacji,
4. zwiększenie poziomu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej,
5. podniesienie poziomu świadomości zdrowotnej i bezpieczeństwa zdrowotnego
obywateli,
6. wprowadzenie mechanizmów ekonomicznych motywujących świadczeniodawców do
podnoszenia poziomu jakości realizacji świadczeń opieki zdrowotnej,
7. zagwarantowanie
otwartego,
równego
i
ekonomicznie
dostępnego
systemu
prywatnych uzupełniających równoległych ubezpieczeń zdrowotnych ze szczególnym
uwzględnieniem osób w podeszłym wieku oraz przewlekle chorych,
8. stworzenie preferencji ekonomicznych dla kombatantów i inwalidów wojennych,
9. stworzenie
mechanizmów
ograniczających
korupcję
poprzez
wzmocnienie
konkurencyjności pomiędzy świadczeniodawcami,
10. zagwarantowanie solidaryzmu społecznego, wyrażającego się w tym, iż środki
zaoszczędzone przez NFZ z tytułu przejęcia finansowania części kosztów przez
Fundusze prywatne będą przeznaczane na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej
44
wszystkich ubezpieczonych w NFZ, a w szczególności zwiększenie dostępności
nowoczesnych technologii medycznych i leków,
11. zwiększenie poziomu stabilizacji systemu finansowania ochrony zdrowia poprzez
dostarczanie dodatkowych środków pozabudżetowych,
12. zapewnienie ubezpieczonym w NFZ dostępu do wszystkich świadczeniodawców
udzielających świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
niezależnie od posiadania prywatnego równoległego ubezpieczenia zdrowotnego,
13. zagwarantowanie jednakowej
ceny dostępu
do
prywatnego
uzupełniającego
ubezpieczenia równoległego, niezależnej od wieku lub stanu zdrowia ubezpieczonego,
14. zwiększenie dostępności prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych
poprzez stworzenie systemu wsparcia finansowego w postaci możliwości korzystania
z ulg podatkowych, refundacji oraz dofinansowania składki ubezpieczeniowej z
budżetu państwa, jak również dopłat z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych,
15. stworzenie podstaw konsolidacji świadczeniodawców pod kątem zdolności do
zapewnienia kompleksowości świadczeń opieki zdrowotnej,
16. wprowadzenie mechanizmów kontroli ubezpieczonego nad jakością sposobu realizacji
świadczenia opieki zdrowotnej,
17. zapewnienie nadzoru gwarantującego przestrzeganie zasad funkcjonowania rynku
prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych,
18. zapewnienie stabilizacji opieki ubezpieczeniowej oraz prawa do swobodnej zmiany
ubezpieczyciela bez utraty korzyści wynikających z kontynuacji ubezpieczenia,
19. wprowadzenie
systemu
wyrównawczego
gwarantującego,
iż
suma
ryzyk
poszczególnych Funduszy nie będzie wyższa niż ryzyko obliczone dla wszystkich
ubezpieczonych, zwiększając w ten sposób ekonomiczną dostępność prywatnych
uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych,
20. zapewnienie stabilności opieki ubezpieczeniowej poprzez przejęcie zobowiązań
zlikwidowanego Funduszu przez Gwarancyjny Otwarty Fundusz Równoległego
Ubezpieczenia Zdrowotnego.
Przedstawiony projekt zakłada trójfilarowy system ubezpieczeń zdrowotnych. Obecnie
podstawą finansowania świadczeń opieki zdrowotnej jest składka na ubezpieczenie zdrowotne
uiszczana do NFZ przez ubezpieczonego w ramach powszechnego – obowiązkowego lub
dobrowolnego – ubezpieczenia zdrowotnego -
i to właśnie powszechne ubezpieczenie
zdrowotne stanowi pierwszy filar wspomnianej konstrukcji. Aktem normatywnym
45
określającym zasady powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest ustawa z dnia 27
sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.). W ramach drugiego filara, mającego fundamentalne
znaczenie dla realizacji założeń projektowanej ustawy, wyodrębnione podmioty oferować
będą prywatne równoległe ubezpieczenia zdrowotne, których zakres będzie odpowiadał
zakresowi świadczeń udzielanych w systemie publicznym przy jednoczesnym podniesieniu
standardów tych usług. Natomiast trzeci filar obejmuje prywatne suplementarne i
komplementarne ubezpieczenia zdrowotne, oferowane przez prywatnych ubezpieczycieli,
które funkcjonują obecnie, pełniąc niewielką rolę, w ramach ubezpieczeń na życie,
posiadających opcję ochrony zdrowia jako rozszerzenie zakresu umów głównych oraz
ubezpieczeń osobowych działu II, dotyczących ryzyka choroby lub ubezpieczenia następstw
nieszczęśliwych wypadków (NNW). Wprowadzenie prezentowanego projektu sprzyjać
będzie przekształceniu
usług realizowanych
w ramach
abonamentów na system
ubezpieczeniowy.
Projektowana ustawa wprowadza, obok funkcjonującego obecnie powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego, prywatne uzupełniające ubezpieczenia zdrowotne, poprzez które
do systemu ochrony zdrowia będą wpływały dodatkowe środki pozabudżetowe. Dostarczenie
dodatkowych środków finansowych do systemu ochrony zdrowia pozwoli przede wszystkim
na zwiększenie poziomu stabilizacji jego finansowania, co jest niezwykle istotne w
kontekście niedofinansowania oraz sytuacji monopolu po stronie płatnika. Ponadto należy
powiedzieć, iż pojawienie się prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych
zwiększa
możliwość
pochodzących
z
bardziej
systemu
efektywnego
publicznego,
wydatkowania
poprzez
skierowanie
środków
ich
do
finansowych
najbardziej
konkurencyjnych świadczeniodawców.
Wprowadzenie systemu prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych jest
drugim, obok zwiększania poziomu składki zdrowotnej sposobem zwiększenia poziomu
finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Wprowadzenie
prywatnych
uzupełniających
ubezpieczeń
zdrowotnych,
obok
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zapewni realizację partnerstwa publiczno –
prywatnego w finansowaniu systemu ochrony zdrowia, wykorzystując mechanizmy rynkowe
do poprawy alokacji środków publicznych. Tego typu mechanizmy funkcjonują m.in. w
takich państwach jak Australia, Irlandia i Słowenia, a ich wspólną cechą jest zasada oceny
ryzyka zdrowotnego w oparciu o wskaźniki populacyjne, to znaczy w sposób niezależny od
46
wieku i stanu zdrowia ubezpieczonego. Pochodną tego rozwiązania jest jednakowa cena
udziału w ubezpieczeniu równoległym dla wszystkich ubezpieczonych w danym funduszu jak
również system wyrównujący ryzyko poszczególnych funduszy.
Dla realizacji przedstawionych celów ustawy, fundamentalne znaczenie ma rodzaj
uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego, jakim jest ubezpieczenie równoległe, którego
istota tkwi w współfinansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w obrębie systemu
publicznego w zakresie szpitalnictwa i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Taka
konstrukcja świadczy o dostrzeżeniu przez projektodawcę tendencji do coraz częstszego
stosowania, w przypadkach w których jest to możliwe, tzw. hospitalizacji ,,jednego dnia’’, a
także zastępowania hospitalizacji przez ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Ustawa
wzmacnia impuls systemowy, w wyniku którego wzrastać będzie poziom finansowania i
znaczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Wpływające do systemu publicznego środki
finansowe z ubezpieczeń równoległych w ramach współfinansowania tego rodzaju świadczeń,
a przede wszystkim środki uzyskiwanych przez świadczeniodawców dodatkowo, w ramach
udziału kontraktowego, mogą zostać przeznaczone na zaspokojenia istniejących obecnie
potrzeb w tym zakresie tj. zakup sprzętu diagnostyczno – leczniczego, ale co jeszcze
istotniejsze na zapewnienie odpowiedniej liczby odpowiednio przeszkolonej kadry
specjalistycznej.
Bardzo istotne z punktu widzenia pacjentów jest to, iż funkcjonowanie na rynku
ubezpieczeń równoległych nie narusza konstytucyjnej zasady równości dostępu wszystkich
obywateli, niezależnie od ich sytuacji materialnej, do świadczeń opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych, która to zasada została wyrażona w art. 68 ust. 2
Konstytucji RP. Zgodnie z założeniami ustawy, zarówno pacjent objęty tylko ubezpieczeniem
powszechnym, jak i pacjent objęty dodatkowo ubezpieczeniem równoległym będą traktowani
tak samo w zakresie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych oraz zasad oczekiwania na te świadczenia.
Polska jest państwem, w którym od roku 1990 znacząco zwiększał się udział środków
prywatnych w finansowaniu ochrony zdrowia z 8, 3 % w roku 1990 do 30,7 % w roku 2005.
Jest to najwyższy wzrost w krajach UE, w której średni udział wydatków prywatnych wynosił
w roku 1990 14,8 % wzrastając w roku 2005 do 24,4 % (źródło: OECD Heath Data 2007). Z
uwagi na tak duży poziom finansowania prywatnego i niską zamożność polskiego
społeczeństwa konieczna wydaje się zmiana struktury tych wydatków, polegająca przede
wszystkim na ograniczeniu często funkcjonujących opłat nieformalnych. Wprowadzenie
47
systemu
ubezpieczeń
równoległych
ograniczać
będzie
podstawy
pobierania
opłat
nieformalnych. Tym samym projekt ustawy wzmacnia zasadę równego traktowania
pacjentów w zakresie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych w zakresie szpitalnictwa i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, zabezpieczając
im jednocześnie realizację potrzeb w zakresie warunków tego świadczenia, z równoczesnym
wygenerowaniem dodatkowych środków do systemu ochrony zdrowia.
W związku z wprowadzeniem na rynek prywatnych uzupełniających ubezpieczeń
równoległych zachodzi konieczność określenia podmiotów, które będą prowadziły
działalność ubezpieczeniową w zakresie tego ubezpieczenia. Zgodnie z projektem ustawy
będą nimi Otwarte Fundusze Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Należy
przypuszczać, iż fundusze te będą tworzone przede wszystkim przez działające na rynku
zakłady ubezpieczeń, choć nie należy wykluczyć także możliwości tworzenia funduszy przez
świadczeniodawców, związki zawodowe, organizacje pracodawców, instytucje publiczne czy
samorządy terytorialne. Jak pokazują doświadczenia innych państw, kilka wiodących firm
dzieli pomiędzy siebie 70 % rynku, a kilkadziesiąt pozostałych utrzymuje silne pozycje w
niszach sektorowych lub terytorialnych.
Zgodnie z projektem Otwarte Fundusze Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego
będą mogły prowadzić wyłącznie działalność ubezpieczeniową w zakresie ubezpieczeń
równoległych, jednakże w ramach tej działalności mieścić się będzie także działalność na
rzecz profilaktyki i promocji zdrowia. Realizuje to jeden z celów ustawy, jakim jest
podniesienie świadomości zdrowotnej obywateli. Niski jej poziom skutkuje stosunkowo
późnym wykrywaniem chorób, co pociąga za sobą skutki polegające na konieczności
zwiększania nakładów na medycynę naprawczą. Jak wykazały doświadczenia innych państw
upowszechnienie
systemu
ubezpieczeniowego,
w
szczególności
ubezpieczeń
suplementarnych i komplementarnych przyczynia się do wzrostu świadomości zdrowotnej
obywateli, co realizuje jeden z priorytetów polityki zdrowotnej państwa.
Jak wynika z doświadczeń międzynarodowych dla sprawnego funkcjonowania systemu
celowym jest, aby właścicielem jednego z funkcjonujących na rynku funduszy był Skarb
Państwa, którego funkcje mają charakter głównie stabilizacyjny.
Ustawa przewiduje
powołanie Gwarancyjnego Otwartego Funduszu Ubezpieczenia Równoległego działającego w
formie jednoosobowej spółki Skarbu Państwa. Fundusz ten pełni przede wszystkim funkcję
gwaranta stabilności opieki ubezpieczeniowej, w przypadku likwidacji prywatnego Funduszu
poprzez przejęcie jego zobowiązań. Ubezpieczony równolegle w likwidowanym Funduszu
48
staje się automatycznie ubezpieczonym w Funduszu Gwarancyjnym. Jednocześnie, z uwagi
na fakt, iż umowa zawierana pomiędzy Funduszem a ubezpieczonym równolegle jest
dobrowolną umową cywilnoprawną, w takiej sytuacji pozostawiono ubezpieczonemu
równolegle możliwość wyboru innego Funduszu, wyznaczając na to określony termin.
Funkcjonowanie na rynku ubezpieczeń równoległych Funduszu Gwarancyjnego
pozwoli również na osiągniecie innego celu ustawy, a mianowicie stworzenia preferencji
ekonomicznych przy zakupie polisy ubezpieczenia równoległego dla osób, którym szczególne
uprawnienia nadaje także ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a więc przede wszystkim kombatantów i
inwalidów wojennych. W odniesieniu do tych osób projekt przewiduje dofinansowanie
składki ubezpieczeniowej z budżetu państwa w przypadku wykupienia przez nie polisy
ubezpieczenia równoległego właśnie w Funduszu Gwarancyjnym. Wprowadzenie takiego
zapisu czyni zadość woli projektodawcy umożliwienia wejścia do systemu osób,
niejednokrotnie pozostających w trudnej sytuacji materialnej, których wiek i doświadczenia
życiowe stawiają w gronie osób o wysokim ryzyku zdrowotnym.
Według założeń projektowanej ustawy nadzór nad utworzonymi Funduszami sprawować
będzie
Komisja
Nadzoru
Finansowego.
Przyjęte
zasady
organizacji
nadzoru
ubezpieczeniowego w Polsce, zgodne z normami unijnymi, zapewniają realizację zadań
nadzorczych ukierunkowanych na prawidłowe funkcjonowanie rynku ubezpieczeniowego,
jego stabilność i przejrzystość, zaufanie oraz ochronę uczestników tego rynku. Jednocześnie
poszerzeniu ulegają kompetencje Rzecznika Ubezpieczonych w działaniach regulacyjnych dla
rynku ubezpieczeń równoległych.
Z ubezpieczenia równoległego będzie mogła skorzystać wyłącznie osoba objęta
powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co
wynika z charakteru ubezpieczenia równoległego polegającego na współfinansowaniu
świadczeń opieki zdrowotnej. Fundamentalną rolę w prezentowanym projekcie ustawy pełnią
regulacje stwarzające możliwość wykupienia ubezpieczenia równoległego przez każdego
ubezpieczonego powszechnie, który wyrazi chęć bycia objętym tym ubezpieczeniem,
niezależnie od jego wieku i stanu zdrowia w warunkach dostosowujących dostępność
ubezpieczenia do możliwości finansowych większości społeczeństwa.
49
Z uwagi na konieczność zapewnienia możliwości wykupienia polisy ubezpieczenia
równoległego przez osoby starsze, z niższymi dochodami lub wyższym ryzykiem
zachorowalności, w funkcjonowaniu systemu ubezpieczeń równoległych przyjęto zasadę
community rating, którą możemy określić także zasadą solidaryzmu, co oznacza zakaz
ustalania ryzyka ubezpieczeniowego, a co za tym idzie wysokości składki ubezpieczeniowej,
na podstawie indywidualnego ryzyka zdrowotnego danej osoby, ale na poziomie ryzyka, jakie
zostało określone w ramach grup jednostek chorobowych dla całej populacji. W praktyce
oznacza to jednakową składkę ubezpieczeniową dla wszystkich ubezpieczonych równolegle
w danym Funduszu. A więc osoba młoda płaci składkę ubezpieczeniową wyższą, niż by to
wynikało z jej indywidualnego ryzyka zdrowotnego, natomiast osoba starsza składkę niższą.
Zastosowanie takiego rozwiązania stanowi jednocześnie gwarancję efektywności finansowej
udziału sektora prywatnego w finansowaniu ochrony zdrowia. Jeśli uwzględnić fakt, iż
zdecydowana większość nakładów na ochronę zdrowia realizowana jest w pierwszym i
ostatnim roku życia, to dzięki zasadzie community rating nie ma ryzyka, iż składki zbierane
przez ubezpieczycieli wpłyną do systemu ochrony zdrowia po kilkudziesięciu latach.
W budowaniu świadomości w zakresie ubezpieczeń równoległych i objęciu tym
ubezpieczeniem jak największej liczby osób zachowujących ciągłość ubezpieczenia bardzo
dużą rolę będą odgrywać wprowadzane przez ustawę mechanizmy finansowe zachęcające do
wykupienia polisy ubezpieczeniowej w Funduszu, do których należą: refundacja składki
ubezpieczeniowej, ulga podatkowa oraz dopłata do ubezpieczenia równoległego z
Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Zdaniem projektodawcy wdrożenie systemu
ubezpieczeń równoległych w szerokiej skali bez zastosowania zachęt finansowych jest
praktycznie niemożliwe, dlatego tego też ich zastosowanie jest warunkiem niezbędnym dla
stworzenia tego systemu, a już na pewna dla jego początkowego okresu funkcjonowania.
Ponadto warto zaznaczyć, że ulgi podatkowe oraz inne zachęty ze strony budżetu stosowane
są przez wszystkie państwa, gdzie funkcjonuje system ubezpieczeń równoległych.
Szczególnie funkcjonowanie w systemie takich mechanizmów jak dofinansowanie
składki ubezpieczeniowej oraz jej refundacja z budżetu państwa, biorąc pod uwagę do jakich
grup społecznych są skierowane, wychodzi naprzeciw potrzebom ludzi w podeszłym wieku o
podwyższonym ryzyku zachorowalności. Należy zwrócić uwagę, że przy stosowaniu zasady
community rating, systemowi finansów publicznych opłaca się wprowadzić wspomniane
mechanizmy, aby produkty ubezpieczeniowe były dostępne dla osób starszych i chorych,
50
alternatywą jest bowiem przejmowanie finansowania leczenia osób z największym ryzykiem
zachorowalności wyłącznie ze środków publicznych.
Bardzo istotnym dla ubezpieczonego równolegle jest również stworzenie pracodawcy
możliwości dopłaty do ubezpieczenia równoległego z Zakładowego Funduszu Świadczeń
Socjalnych. W przypadku podjęcia przez pracodawcę decyzji o przeznaczeniu określonej
części tych środków na ww. cel, mogłaby znacznie zmniejszyć się odczuwalność finansową
składki ubezpieczeniowej dla ubezpieczonego równolegle pracownika, ponieważ mogłaby
ona zostać sfinansowana w znaczącej a nawet pełnej wysokości. Odnośnie ZFŚS warto dodać,
iż jak wynika z danych Głównego Urzędu Statystycznego, w 2005 r. pula środków z ZFŚS w
przedsiębiorstwach wynosiła ok. 8,4 mld PLN, co stanowiło ok. 1% ich rocznych obrotów.
Projekt zakłada, że ubezpieczony równolegle będzie mógł także dokonać odliczenia od
podatku, także w przypadku wykupienia polisy ubezpieczeniowej dla członków rodziny, co
ma na celu zapewnienie jak najszerszego udziału w systemie, jak również realizuje
prorodzinne założenia finansowania opieki ochrony zdrowotnej obywateli. Z symulacji i
wyliczeń opracowanych w oparciu o dane roku 2007 wynika, iż polisa ubezpieczeniowa
której miesięczny koszt wynosi 32 PLN, po zastosowaniu ulgi podatkowej (1/3 ceny) oraz
dopłaty z ZFŚS wynosiłaby około 7 – 10 PLN dla ubezpieczonego.
Wszystkie zaproponowane przez niniejszy projekt mechanizmy finansowe są
mechanizmami korzystnymi również z perspektywy finansów publicznych zwiększając
poziom środków finansowych na świadczenia opieki zdrowotnej w systemie publicznym.
Wynika to z faktu, iż ulga podatkowa w wysokości 1/3 kosztu składki jest obciążeniem
niższym, niż finansowanie ze środków publicznych pełnego wzrostu nakładów.
Możliwość
otwartego
dostępu
do
systemu
ubezpieczeń
równoległych
została
zagwarantowana także osobom dotkniętym chorobami przewlekłymi. Objęcie takiej osoby
ubezpieczeniem równoległym w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej związanych z
chorobą przewlekłą zgodnie z projektem musi nastąpić nie później niż po upływie 3 lat od
dnia zawarcia umowy. Oznacza to, że w okresie przed pełnym objęciem opieką
ubezpieczeniową osoba taka będzie korzystać z ubezpieczenia równoległego w zakresie
wszystkich innych świadczeń opieki zdrowotnej, które nie są bezpośrednio lub pośrednio
związane z tą właśnie chorobą, płacąc jednocześnie składkę ubezpieczeniową w wysokości
nie przekraczającej ½ składki należnej w danym Funduszu. Przyjęcie takiego rozwiązania
wydaje się właściwe przyjmując założenie, że w większości przypadków potrzeba udzielenia
świadczenia opieki zdrowotnej takiej osobie wynikać będzie właśnie z faktu, iż cierpi ona na
chorobę przewlekłą, a w mniejszym stopniu będą to świadczenia z tą chorobą niezwiązane.
51
Rozwiązanie to zabezpiecza Fundusz przed nagłą koniecznością ponoszenia wysokich
kosztów, jakie pociągnęłoby za sobą, udzielanie z dużą częstotliwością, kosztownych
świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie choroby przewlekłej, pozostawiając mu jednakże
możliwość wzięcia na siebie takiego zobowiązania, poprzez wprowadzenie w umowie
krótszego okresu wyłączenia z korzyścią dla ubezpieczonego równolegle.
Intencją projektodawcy jest uzyskanie wysokiego poziomu partycypacji ubezpieczonych
powszechnie w systemie ubezpieczeń równoległych. Odnośnie przewidzianych możliwości
wyłączenia odpowiedzialności Funduszu z tytułu umowy ubezpieczenia równoległego należy
powiedzieć, że bardzo ważne jest także, by na tyle zbudować świadomość społeczeństwa w
tym zakresie, aby osoba przestępowała do systemu możliwie jak najwcześniej i pozostawała
w nim, nie zaś wyłącznie w sytuacji pewności co do potrzeby skorzystania ze świadczeń
opieki zdrowotnej w najbliższym czasie. Należy założyć, iż mechanizmy proponowane w
niniejszej ustawie pozwolą na zbudowanie tej świadomości, co jest nie bez znaczenia dla
osiągnięcia przedstawionych na wstępie założeń, a w szczególności zapewnienia napływu do
systemu ubezpieczenia powszechnego dodatkowych środków finansowych.
W kontekście powyższego należy podkreślić, iż wprowadzenie do ustawy przesłanek,
których wystąpienie uprawnia Fundusz do wyłączenia swojej odpowiedzialności oznacza, że
sam Fundusz zostaje pozbawiony możliwości stworzenia własnych podstaw takiego
wyłączenia, co zabezpiecza interes ubezpieczonego równolegle.
Otwarty charakter Funduszy oraz zastosowanie zasady community rating ma
umożliwić wejście do systemu jak największej liczby ubezpieczonych powszechnie. Jednakże
objęcie ubezpieczeniem równoległym każdego zgłaszającego swój akces i przyjęcie
jednakowej dla wszystkich składki ubezpieczeniowej w Funduszu, niezależnie od
indywidualnej sytuacji danej osoby, może prowadzić do zróżnicowania ryzyka w portfelach
Funduszy. Dla tego też dla funkcjonowania systemu ubezpieczeń równoległych i spełnienia
założeń tego systemu, istotnym jest funkcjonowanie w jego ramach ubezpieczeniowego
systemu wyrównawczego. Działanie ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego polega na
tym, iż Fundusze posiadające portfel ubezpieczeniowy z wyższym poziomem ryzyka
uzyskują wyrównanie finansowe od tych Funduszy, których portfel ryzyka jest niższy.
Funkcjonowanie ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego pomiędzy Funduszami
oznacza, że żaden z nich nie będzie ponosił ryzyka wyższego niż średnie dla populacji. Tym
samym łączne ryzyko wszystkich Funduszy będzie znacząco niższe niż w sytuacji, gdyby
każdy Fundusz był zmuszony zakładać, iż trafią do niego wyłącznie osoby z wysokim
ryzykiem zdrowotnym. Dzięki temu rozwiązaniu koszty reasekuracji i ich udziały w cenie
52
polisy są znacząco niższe. Funkcjonowanie systemu wyrównawczego ogranicza również
korzyści z ewentualnego tworzenia przez Fundusze faktycznych blokad dostępu do
ubezpieczenia dla osób z podwyższonym ryzykiem zdrowotnym.
Zgodnie z projektem ustawy ubezpieczony równolegle uzyska ubezpieczenie, w ramach
którego zakres świadczenia opieki zdrowotnej będzie taki sam jak w NFZ natomiast
dodatkowe uprawnienia będą dotyczyły usług towarzyszących. Ponadto ubezpieczyciel będzie
mógł
oferować
ubezpieczonemu
równolegle
świadczenia
dodatkowe,
nie
będące
świadczeniami opieki zdrowotnej (np. zakwaterowanie w hotelu dla osoby towarzyszącej).
Stworzenie otwartego katalogu świadczeń w ramach przedmiotu ubezpieczenia równoległego
nie narzuca niczego, ale poddaje tenże przedmiot weryfikacji i aktualnym potrzebom rynku –
ubezpieczonych równolegle.
O ile przedmiot ubezpieczenia równoległego jak i warunki umowy tego ubezpieczenia,
mogą stanowić przedmiot konkurencji pomiędzy Funduszami, o tyle jakość przedmiotu
ubezpieczenia równoległego zgodnie z założeniami ma stać się przedmiotem konkurencji
pomiędzy świadczeniodawcami, co znajdzie wyraz w procesie negocjacji pomiędzy
świadczeniodawcą a Funduszem i oczywiście będzie także zależeć od wielkości środków
finansowych oferowanych przez ten ostatni ponad poziom oferowany przez NFZ.
Zgodnie z projektem udział Funduszu w kosztach świadczenia opieki zdrowotnej
określa tzw. udział stały, który stanowi 25% kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, jakie
ponosi NFZ. Oznacza to, że za ubezpieczonego równolegle NFZ płaci 75% kosztów
udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, jakie poniósłby, gdyby dana osoba nie miała
ubezpieczenia równoległego, natomiast pozostałe 25 % pokrywa Fundusz z ubezpieczenia
równoległego. Taka regulacja oznacza także, że świadczeniodawca może zawrzeć umowę z
Funduszem tylko w sytuacji zakontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej w danym
zakresie z NFZ. Nie będzie więc istniała możliwość, aby świadczeniodawca, który nie
kontraktuje z NFZ, udzielał świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umowy zawartej
wyłącznie z Funduszem, ci jest nie bez znaczenia dla zapewnienia dodatkowych środków
finansowych w systemie publicznym. Oprócz udziału stałego Fundusz będzie przekazywał
świadczeniodawcy również tzw. udział kontraktowy, który nie może być niższy niż 10 % i nie
wyższy niż 100 % kosztów świadczenia opieki zdrowotnej. W rezultacie powyższego
rozwiązania za udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej świadczeniodawca otrzymuje od
Funduszu więcej środków niż w sytuacji, gdyby jedynym płatnikiem za to świadczenie był
NFZ. Należy w tym miejscu podkreślić, że proponowana regulacja daje świadczeniodawcy
53
możliwość na zwiększenie swoich dochodów od 10% nawet do 100%. Korzyścią dla
świadczeniodawcy jest także obligatoryjne zwiększenie przez NFZ kwoty umowy o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok następny o co najmniej połowę kwoty, jaka
zastała wydatkowana przez Fundusze w roku poprzednim na pokrycie udzielonych przez
świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż świadczeniodawcy będą
zainteresowani zapewnieniem jak najwyższej jakości udzielania świadczeń, za które będą
otrzymywać środki finansowe z ubezpieczenia równoległego, ponieważ to zapewni im
kontrakt z Funduszem, który również z uwagi na klientów będzie zainteresowany jakością
tych świadczeń. Ale co najistotniejsze świadczeniodawcy najbardziej konkurencyjni
jakościowo na rynku ubezpieczeń równoległych otrzymają także z NFZ większe środki
finansowe w zakresie szpitalnictwa i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Chęć stania się
jak najbardziej konkurencyjnymi przez świadczeniodawców będzie podstawą ich konsolidacji
w celu uzyskania zdolności do zapewnienia kompleksowości świadczeń opieki zdrowotnej.
Z pewnością ważnym czynnikiem przy zawieraniu przez Fundusz umowy z
konkretnym świadczeniodawcą będzie także personel medyczny i jego efektywne
wykorzystanie. Dlatego należy przypuszczać, że wprowadzenie systemu ubezpieczeń
równoległych
powinno
skłonić
świadczeniodawców
do
pozyskiwania
wysokowykwalifikowanego i cieszącego się zaufaniem oraz szacunkiem personelu
medycznego. Zatrudnianie przez świadczeniodawców specjalistów będzie się wiązało z
koniecznością zapewnienia im satysfakcjonujących warunków pracy oraz odpowiedniego
wykorzystaniem ich potencjału, a to właśnie dodatkowe środki finansowe dadzą
świadczeniodawcą możliwość finansowania np. specjalistów posiadających rzadkie a
jednocześnie pożądane kwalifikacje.
Jakość udzielanych świadczeń będzie tym ważniejsza dla świadczeniodawcy, że ustawa
daje pacjentowi ubezpieczonemu równolegle możliwość zdecydowania o skorzystaniu bądź
nie skorzystaniu z uprawnień wynikających z tego ubezpieczenia. Będzie to również bardzo
ważne dla pacjenta ubezpieczonego równolegle, gdyż stworzy mu to gwarancję udzielenia mu
świadczenia opieki zdrowotnej zgodnie z umową zawartą pomiędzy nim a Funduszem.
W
kontekście
konkurencyjności
świadczeniodawców
uzyskujących
środki
z
ubezpieczenia równoległego, bardzo istotne jest także wprowadzenie regulacji, dzięki której
zagwarantowano
wszystkim
ubezpieczonym
w
NFZ
dostęp
do
wszystkich
świadczeniodawców udzielających świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych, a więc i tych wspomnianych, niezależnie od posiadania ubezpieczenia
równoległego.
54
Szczególna dbałość o dobro ubezpieczonego równolegle charakteryzuje również
regulacje dotyczące umów ubezpieczenia równoległego zawieranych pomiędzy Funduszem a
osobą zgłaszającą akces do tego ubezpieczenia, poprzez zapewnienie stabilizacji opieki
ubezpieczeniowej oraz możliwości swobodnej zmiany ubezpieczyciela, jeżeli dotychczasowy
nie będzie spełniał oczekiwań ubezpieczonego równolegle, bez utraty korzyści wynikających
z kontynuacji ubezpieczenia. To ostatnie będzie z pewnością sprzyjać staraniom Funduszy o
kontrakty z najlepszymi świadczeniodawcami.
Biorąc pod uwagę powyższe regulacje należy także podkreślić, iż finansowanie
świadczeń opieki zdrowotnej przez dwóch płatników, a więc NFZ i współfinansujący
Fundusz, stwarza większą możliwość weryfikacji i kontroli udzielania tych świadczeń przez
świadczeniodawcę. Ponadto można założyć, iż funkcjonowanie na rynku Funduszy, jako
prywatnych płatników działających w imieniu swoich klientów, którzy będą stanowić znaczną
część społeczeństwa będzie dostarczać NFZ informacji: co, z kim i za ile kontraktować, a to z
kolei przyczyni się do racjonalizacji wydatkowania środków publicznych.
Jeden z fundamentalnych celów systemu ubezpieczeń równoległych, polegający na
zwiększeniu poziomu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej uda się zrealizować poprzez
to, iż oszczędności NFZ wynikających z opłacenia przez Fundusze kosztów udziałów stałych
będą przeznaczane na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej wszystkich ubezpieczonych
powszechnie, a w szczególności zwiększenie ich dostępu do nowoczesnych technologii
medycznych i leków. Tak więc ubezpieczeni równolegle zwiększają poziom finansowania
świadczeń opieki zdrowotnej dla osób objętych tylko ubezpieczeniem powszechnym.
II. Część szczegółowa.
Projektowana ustawa reguluje system prywatnych uzupełniających ubezpieczeń
zdrowotnych w zakresie przedmiotowym poprzez określenie zasad wykonywania działalności
w zakresie prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych, a przede wszystkim
prywatnych równoległych ubezpieczeń zdrowotnych, zasad objęcia ubezpieczeniem
równoległym, tworzenia i działania utworzonych w tym celu podmiotów, zasad
współfinansowania ze środków pochodzących z ubezpieczeń równoległych świadczeń opieki
zdrowotnej
finansowanych
ze
środków
55
publicznych
i
zasad
funkcjonowania
ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego, jak również sprawowania nadzoru i kontroli
nad działalnością w zakresie ubezpieczeń równoległych oraz realizacją świadczeń opieki
zdrowotnej współfinansowanych ze środków pochodzących z ubezpieczeń równoległych.
Do prywatnych
uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych należą trzy rodzaje
ubezpieczeń, zdefiniowanych przez projektowaną ustawę w art. 2 pkt 8, 9 i 10 jako:
1. prywatne równoległe ubezpieczenie zdrowotne, pod pojęciem którego rozumie się
dodatkowe dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne dla osób objętych powszechnym
ubezpieczeniem zdrowotnym, w ramach którego ubezpieczony uzyskuje dodatkowe
uprawnienia przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych, na zasadach określonych w niniejszym projekcie,
2. prywatne suplementarne ubezpieczenie zdrowotne pod pojęciem którego rozumie się
dodatkowe dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, w ramach którego ubezpieczony
uzyskuje uprawnienie do objęcia świadczeniami opieki zdrowotnej, które nie są
finansowane ze środków publicznych i są wykonywane z pominięciem zasad dostępu
określonych w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (zasada równości dostępu do świadczeń
finansowanych ze środków publicznych);
3. prywatne komplementarne ubezpieczenie zdrowotne, pod pojęciem którego rozumie
się dodatkowe dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w ramach którego ubezpieczony
uzyskuje uprawnienie do sfinansowania przez ubezpieczyciela ze środków innych niż
publiczne całości lub części kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, które nie jest
finansowane ze środków publicznych.
Dla prezentowanego projektu ustawy najistotniejsze znaczenie ma definicja prywatnych
równoległych ubezpieczeń zdrowotnych, zwanych ubezpieczeniami równoległymi, których
istota tkwi w współfinansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w obrębie systemu
publicznego w zakresie szpitalnictwa i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Przywołany art. 2 projektowanej ustawy zawiera wyjaśnienia pojęć zawartych w
ustawie. Większość definicji jest tożsama z definicjami zawartymi w ustawie o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Natomiast dla potrzeb projektu
wprowadzono, oprócz fundamentalnych, przytoczonych powyżej definicji rodzajów
prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych, także poniższe definicje:
1. ,,kosztu świadczenia opieki zdrowotnej’’(pkt 2) – pojęcie istotne z uwagi na
współfinansowanie ze środków pochodzących z ubezpieczeń równoległych świadczeń
56
opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych,
które zostanie
szczegółowo wyjaśnione w dalszej części uzasadnienia,
2. ,,pierwszej umowy’’ (pkt 5) – pojęcie to znajduje zastosowanie w związku z regulacją
zawartą w art. 57, 58, 64 projektu i oznacza ,,pierwszą umowę ubezpieczenia
równoległego zawartą z Funduszem, jeżeli jest realizowana w sposób ciągły bez
przerwy dłuższej niż 3 miesiące w tym samym lub innym Funduszu’’,
3. ,,ubezpieczonego równolegle’’(pkt 11) – pojęcie bardzo istotne z uwagi na
szczegółową regulację w projekcie rodzaju ubezpieczenia uzupełniającego jakim jest
ubezpieczenie równoległe, i oznacza ono ubezpieczonego w NFZ, który został objęty
ubezpieczeniem równoległym zgodnie z przepisami niniejsze ustawy,
4. ,,ubezpieczeń uzupełniających’’(pkt 12) – w ramach tego pojęcia mieszczą się
ubezpieczenie równoległe, suplementarne oraz komplementarne, których definicje
zostały już przytoczone,
5. ,,udziału stałego’’(pkt 13) oraz ,,udziału kontraktowego’’(pkt 14) – pojęcia te,
podobnie jak ,,koszt świadczenia opieki zdrowotnej’’ zostały wprowadzone do ustawy
i są ściśle związane z współfinansowaniem, o którym mowa w pkt 1,
6. ,,świadczenia dodatkowego’’(pkt 15) – jest to pojęcie bardzo istotne ze względu na
przedmiot umowy ubezpieczenia równoległego, o którym mowa w art. 44, i oznacza
ono świadczenie nie będące świadczeniem opieki zdrowotnej, do którego
ubezpieczony
równolegle
ma
prawo
na
podstawie
umowy
ubezpieczenia
równoległego, określone w niniejszej ustawie,
7. ,,świadczeniodawcy prywatnego’’ (pkt 24) i ,,świadczeniodawcy publiczno –
prywatnego’’(pkt 25) – pojęcia te znajdują zastosowanie w określeniu podmiotów
które
udzielają
świadczeń
opieki
zdrowotnej
w
ramach
ubezpieczenia
suplementarnego i komplementarnego (pierwsze pojęcie) albo ubezpieczenia
równoległego (drugie pojęcie) i zostały utworzone w oparciu o rozumienie
,,świadczeniodawcy’’ w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Projektowana ustawa nie narusza przepisów ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o
świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a co za tym idzie
stoi na gruncie konstytucyjnej zasady równości dostępu do świadczeń finansowanych ze
środków publicznych wszystkich obywateli niezależnie od ich sytuacji materialnej, która
została wyrażona w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP.
57
W sprawach nieuregulowanych w projektowanej ustawie zastosowanie mają przepisy:
1. ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. Nr 124,
poz. 1151, z późn. zm.),
2. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93 z
późn. zm.),
3. ustawy z dnia 15 września 2000 r. – Kodeks spółek handlowych (Dz.U. Nr 94,
poz. 1037, z późn. zm.).
W rozdziale 2 przedstawianego projektu ustawy zostały zawarte przepisy dotyczące
zasad wykonywania działalności w zakresie ubezpieczeń równoległych przez utworzone w
tym celu podmioty. Zgodnie z projektem ustawy, podmiotami uprawnionymi do prowadzenia
działalności w zakresie ubezpieczeń równoległych są wyłącznie Otwarte Fundusze
Równoległych Ubezpieczeń Zdrowotnych, zwane Funduszami, działające w formie spółki
akcyjnej albo towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych. Tak przyjęta konstrukcja wyklucza
możliwość prowadzenia działalności w zakresie ubezpieczeń równoległych przez podmiot
działający w innej formie. Przedmiotem działalności ubezpieczeniowej Funduszu mogą być
tylko ubezpieczenia równoległe. Jednocześnie w art. 6 ust. 1 projektodawca wprowadził
regulację, zgodnie z którą w ramach działalności ubezpieczeniowej Funduszu mieści się także
działalność Funduszu w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia.
Dla utworzenia Funduszu wymagane jest zezwolenie wydawane przez organ nadzoru,
czyli Komisję Nadzoru Finansowego, w terminie 1 miesiąca od dnia złożenia wniosku o jego
wydanie. Po uzyskaniu zezwolenia na utworzenie, Fundusz niezwłocznie składa do sądu
rejestrowego wniosek o wpisanie do rejestru. Jak wynika z treści projektowanej ustawy, dla
potrzeb Funduszy utworzony zostanie nowy rodzaj rejestru tj. Rejestr Funduszy
Zdrowotnych, który będzie prowadzony przez Sąd Okręgowy w Warszawie. W art. 16 ust. 3
zawarto delegację, zgodnie z którą Minister Sprawiedliwości określi, w drodze
rozporządzenia, sposób prowadzenia rejestru Funduszy, wzór tego rejestru oraz szczegółowy
tryb postępowania w sprawach o wpis do rejestru Funduszy, mając na względzie zapewnienie
sprawności postępowania przed sadem rejestrowym. Zawarte w projektowanej ustawie
regulacje dotyczące wydania powyższego zezwolenia lub odmowy jego wydania, jak również
statutu Funduszu, projektodawca oparł na regulacjach dotyczących funkcjonujących na rynku
Funduszy Emerytalnych, stąd też nie zostały one szczegółowo omówione.
58
W rozdziale 3 projekt reguluje przejęcie zarządzania Funduszem, łączenie się Funduszy
i ich likwidację. Ponieważ dla szczegółowych regulacji dotyczących przejęcia zarządzania
Funduszem, połączenia Funduszy i ich likwidacji jako wzorce posłużyły przepisy dotyczące
funkcjonowania Funduszy Emerytalnych, zrezygnowano z ich szczegółowego omówienia,
skupiając się tylko na uregulowaniach odmiennych.
Zgodnie z art. 21 organ nadzoru wydaje obligatoryjnie decyzję o cofnięciu zezwolenia
na utworzenie Funduszu w przypadku ogłoszenia upadłości lub otwarcia likwidacji tego
ostatniego. Natomiast fakultatywnie organ nadzoru może także wydać decyzję o cofnięciu
zezwolenia na utworzenie Funduszu, jeżeli stwierdzi, że ten rażąco lub uporczywie narusza
przepisy ustawy, statutu albo prowadzi działalność rażąco naruszając interes ubezpieczonych
równolegle. Przed cofnięciem zezwolenia organ nadzoru może powiadomić Fundusz o
stwierdzonych nieprawidłowościach w działalności Funduszu, których wystąpienie warunkuje
wydanie decyzji o cofnięciu zezwolenia, wskazując w powiadomieniu termin, w którym
Fundusz ma doprowadzić swoją działalność do właściwego stanu. W przypadku szczególnie
rażących nieprawidłowości organ nadzoru, niezależnie od skierowanego powiadomienia,
może również nałożyć na Fundusz karę pieniężną w wysokości do 10% wpływu ze składek
ubezpieczeniowych w roku poprzednim. Jednakże w sytuacji, gdy ukarany w ten sposób
Fundusz w terminie wskazanym w powiadomieniu usunął stwierdzone nieprawidłowości,
może on dokonać zwrotu zapłaconej przez Fundusz kary w wysokości jej 50 %. Należy
przypuszczać, iż wprowadzona regulacja będzie miała charakter motywujący dla Funduszy
jeżeli chodzi o starania usunięcia występujących nieprawidłowości.
Od dnia wejścia w życie decyzji o cofnięciu zezwolenia na utworzenie Funduszu,
Fundusz nie może zawierać umów ubezpieczenia równoległego.
Ważką regulację zawartą w projektowanej ustawie stanowią zapisy art. 25 do art. 30.
Zgodnie z zapisem art. 25 od dnia wejścia w życie decyzji o cofnięciu zezwolenia na
utworzenie Funduszu, w prawa i obowiązki tego Funduszu wstępuje Otwarty Gwarancyjny
Fundusz Ubezpieczenia Równoległego, którego właścicielem jest Skarb Państwa (regulacje
dotyczące tego Funduszu zostaną przedstawione w dalszej części uzasadnienia). W terminie
7 dni od dnia wejścia w życie tej decyzji, Fundusz przekazuje do Funduszu Gwarancyjnego
prowadzony przez siebie rejestr ubezpieczonych równolegle. Na szczególną uwagę zasługuje
zapis art. 27, regulujący sytuację osoby ubezpieczonej równolegle w Funduszu, który
zakończył swoją działalność. Zgodnie z projektowaną regulacją, jeżeli w okresie 3 miesięcy
taki ubezpieczony równolegle nie zawrze umowy ubezpieczenia równoległego z innym
Funduszem, staje się ubezpieczonym równolegle w Funduszu Gwarancyjnym. Przyjęty w
59
projekcie termin 3 miesięcy na wybór przez ubezpieczonego równolegle innego dowolnego
Funduszu, wynika z faktu, iż umowa zawierana pomiędzy Funduszem a ubezpieczającym jest
dobrowolną umową cywilnoprawną, a więc w przypadku przejęcia praw i obowiązków strony
przez Fundusz Gwarancyjny ubezpieczony równolegle musi mieć prawo wyboru. Natomiast
zapis, że w przypadku nie dokonania takiego wyboru w określonym terminie, osoba której
dotyczy regulacja staje się ubezpieczonym równolegle w Funduszu Gwarancyjnym stanowi
bardzo istotną gwarancję dla ubezpieczonego równolegle jeżeli chodzi o ciągłość
ubezpieczenia równoległego i stabilność opieki ubezpieczeniowej, o czym była mowa w
części ogólnej uzasadnienia. Ubezpieczony równolegle, który pozostał w Funduszu
Gwarancyjnym, do czasu wygaśnięcia umowy zawartej z poprzednim Funduszem płaci
składkę ubezpieczeniową w wysokości różnicy pomiędzy składką należną w Funduszu
Gwarancyjnym a składką należną w poprzednim Funduszu. Art. 28 wprowadza zapis, iż
ubezpieczonemu równolegle w Funduszu Gwarancyjnym w trybie art. 27 nie przysługuje
roszczenie o zwrot składki. Tak więc w sytuacji, gdy składka ubezpieczeniowa w poprzednim
Funduszu była wyższa niż składka ustalona w Funduszu Gwarancyjnym, ubezpieczonemu
równolegle w Funduszu Gwarancyjnym na zasadach określonych w art. 27 nie przysługuje
roszczenie o zwrot nadpłaconej kwoty. Należy uznać, iż proponowane rozwiązanie nie
narusza interesu ubezpieczonego równolegle, a jednocześnie jest korzystne dla Funduszu
Gwarancyjnego. Biorąc pod uwagę, iż zaprzestanie przez dany Fundusz działalności mogło
mieć źródło w zawieraniu przez niego mało korzystnych umów, których kontynuowanie
szkodziłoby Funduszowi Gwarancyjnemu, projekt ustawy daje temu ostatniemu możliwość,
aby w terminie 3 miesięcy złożył oświadczenie o wypowiedzeniu ze skutkiem
natychmiastowym umów zawartych pomiędzy Funduszem, w którego prawa i obowiązki
wstąpił, a podmiotami działającymi na jego rzecz. Roszczenia osób trzecich, wynikające z
tych umów zaspokajane są zgodnie z przepisami ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo
upadłościowe i naprawcze (Dz. U. Nr 60, poz. 535 z późn. zm.) do wysokości kapitału
zakładowego. W powyższy sposób nie mogą zostać wypowiedziane umowy ubezpieczenia
równoległego.
Rozdział 4 projektowanej ustawy określa zasady zawierania umowy ubezpieczenia
równoległego, stanowiącej podstawę udzielenia przez Fundusz ubezpieczonemu równolegle
ochrony ubezpieczeniowej. Zgodnie z art. 39 ust. 1 uprawnionymi do wykupienia
oferowanego przez Fundusze ubezpieczenia równoległego są wyłącznie osoby objęte
powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia
60
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie
z intencją projektodawcy Fundusz, tworzony jako otwarty, nie może odmówić osobie
spełniającej ten warunek zawarcia z nią umowy ubezpieczenia równoległego.
Mając na względzie interes ubezpieczonego powszechnie, który chce zostać objęty
ubezpieczeniem równoległym, jak również interes ubezpieczonego równolegle, projekt
ustawy wprowadza w art. 43 obowiązek Funduszu do ogłaszania w dzienniku o zasięgu
krajowym przeznaczonym do ogłoszeń Funduszu oraz na ogólnodostępnej stronie
internetowej, listy świadczeniodawców publiczno – prywatnych z którymi Fundusz zawarł
umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i aktualizowania jej co najmniej raz w
miesiącu. Szczególnie ważnym z uwagi na dobro ubezpieczonego równolegle jest zapis, iż w
przypadku,
gdy
zakres
świadczeń
opieki
zdrowotnej
udzielanych
przez
danego
świadczeniodawcę publiczno – prywatnego jest szerszy niż zakres objęty umową pomiędzy
nim a Funduszem, lista o której mowa musi zawierać adnotację o świadczeniach opieki
zdrowotnej nieobjętych umową. Informacji w wyżej wymienionym zakresie Fundusz udziela
przed zawarciem umowy ubezpieczenia równoległego, a także, na piśmie, na skierowane do
niego żądanie już ubezpieczonego równolegle.
Istotne znaczenie dla systemu ubezpieczenia równoległego ma art. 44 projektu, w
którym sformułowano przedmiot ubezpieczenia równoległego. Jak więc wynika z art. 44
przedmiotem tego ubezpieczenia są dodatkowe uprawnienia ubezpieczonego równolegle przy
udzielaniu przez świadczeniodawcę publiczno – prywatnego świadczeń opieki zdrowotnej
oraz świadczenia dodatkowe, a w szczególności:
8) warunki w zakresie świadczeń towarzyszących,
9) dokonywanie wyboru lekarza,
10) dokonywanie wyboru innych, niż określeni w pkt 2, członków personelu medycznego,
11) warunki w zakresie opieki pielęgniarskiej lub położniczej,
12) możliwość korzystania z usług hotelowych dla osób towarzyszących ubezpieczonemu
równolegle u świadczeniodawcy publiczno – prywatnego lub poza nim,
13) organizacyjne wparcie przez Fundusz procesu leczenia,
14) udzielanie przez Fundusz informacji o najbardziej korzystnych dla ubezpieczonego
równolegle możliwościach uzyskiwania świadczeń opieki zdrowotnej.
Wysokość składki ubezpieczeniowej ustalona w danym Funduszu jest jednakowa dla
wszystkich ubezpieczonych równolegle w tym Funduszu. Wprowadzenie powyższego zapisu
stanowi zrealizowanie w funkcjonowaniu systemu ubezpieczeń równoległych zasady
solidaryzmu - community rating.
61
Wysokość składki ubezpieczeniowej Fundusz ustala po dokonaniu oceny ryzyka
ubezpieczeniowego,
uwzględniając
kompensację
ryzyka
poprzez
działanie
ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego.
Zgodnie z art. 46 ust. 4 i 8 Fundusz nie pobiera od ubezpieczonego równolegle innych
opłat poza składką ubezpieczeniową oraz opłatami administracyjnymi, których maksymalną
wysokość określi, w drodze rozporządzenia, minister właściwy do spraw instytucji
finansowych, mając na względzie interes ubezpieczonych równolegle.
Jak wynika z zapisu art. 46 ust. 6 i 7 Fundusz może dokonywać indeksacji składki
ubezpieczeniowej pod warunkiem przedstawienia w umowie ubezpieczenia równoległego
metod i terminów, według których jest ona dokonywana. W projekcie ustawy wprowadzono
także możliwość dokonania przez Fundusz indeksacji składki ubezpieczeniowej każdorazowo
w przypadku wzrostu nakładów na koszty realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach
szpitalnictwa oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, dokonywanym zgodnie z
przepisami o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Odnośnie powyższego zapisu konieczne jest także dokonanie zmiany w ustawie z dnia 27
sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
poprzez dodanie zapisu nakładającego na NFZ obowiązek przedstawiania do wiadomości
Funduszy z miesięcznym wyprzedzeniem zmiany planu finansowego.
Fundusz i osoby w nim zatrudnione lub osoby i podmioty, za pomocą których Fundusz
wykonuje czynności ubezpieczeniowe, są obowiązane do zachowania tajemnicy informacji
uzyskanych w związku z prowadzoną działalnością. Obowiązek zachowania tajemnicy nie
dotyczy informacji przekazywanych na wniosek podmiotów o których mowa w art. 47 ust. 2
projektu, w katalogu których umieszczono także NFZ i ministra właściwego do spraw
zdrowia w zakresie wykonywania przez nich ustawowych zadań.
W art. 50 ust. 1 projektowanej ustawy określono podmioty mogące prowadzić na
zlecenia Funduszu działalność akwizycyjną na jego rzecz. Zgodnie z treścią przywołanego
artykułu
podmiotami
tymi
mogą
być
wyłącznie:
zakłady
ubezpieczeń,
agenci
ubezpieczeniowi, podmioty prowadzące działalność brokerską w rozumieniu przepisów o
działalności ubezpieczeniowej, podmioty reprezentatywne w rozumieniu art. 6 i 7 ustawy z
dnia 6 lipca 2001 r. o Trójstronnej Komisji do Spraw Społeczno – Gospodarczych i
wojewódzkich komisjach dialogu społecznego (Dz. U. Nr 100, poz. 1080 z późn. zm.), jak
również podmioty działające na podstawie przepisów o związkach zawodowych albo
przepisów o organizacjach pracodawców, jeżeli uzyskały zgodę podmiotu reprezentatywnego,
podmioty które uzyskały status organizacji pożytku publicznego zgodnie z ustawą z dnia 24
62
kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873 z
późn. zm.) oraz państwowe przedsiębiorstwo użyteczności publicznej "Poczta Polska".
W rozdziale 5 prezentowanego projektu określono zasady objęcia ubezpieczeniem
równoległym. Zgodnie z zapisami projektowanej ustawy Fundusz zawiera umowę
ubezpieczenia równoległego, z każdym ubezpieczonym powszechnie, który zgłosi akces do
objęcia także ubezpieczeniem równoległym, na czas nie krótszy niż 12 miesięcy. Mając na
uwadze
zapewnienie
ubezpieczonemu
równolegle
ciągłości
trwania
ubezpieczenia
równoległego, projekt wprowadza również regulację zobowiązującą Fundusz, aby
powiadomił pisemnie ubezpieczonego równolegle, nie wcześniej niż na 3 miesiące i nie
później niż na 1 miesiąc przed upływem okresu na który umowa ubezpieczenia równoległego
została zawarta, o zbliżającym się terminie jej wygaśnięcia. Jeżeli ubezpieczony równolegle,
nie później niż na jeden dzień przed upływem okresu, na który była zawarta umowa, nie
powiadomi Funduszu na piśmie o jej wypowiedzeniu, uważa się, iż została zawarta następna
umowa na taki sam okres. Zawarta w ten sposób umowa ulega jednakże rozwiązaniu, jeżeli w
terminie 30 dni od dnia jej zawarcia nie zostanie opłacona miesięczna składka
ubezpieczeniowa lub kwota zadłużenia z tytułu poprzedniej umowy przekracza kwotę
stanowiącą równowartość składek z okresu kwartału.
Objęcie ubezpieczeniem równoległym następuje nie później niż po upływie 3 miesięcy od
dnia zawarcia umowy ubezpieczenia równoległego. Okres ten wydłużono do 12 miesięcy w
przypadku świadczeń opieki zdrowotnej związanych z porodem i macierzyństwem. Należy
podkreślić, iż projekt ustawy daje Funduszowi możliwość wcześniejszego objęcia tym
ubezpieczeniem
osoby
zawierającej
umowę
ubezpieczenia
równoległego,
poprzez
wprowadzenie odpowiedniego postanowienia zwieranej umowy.
Zgodnie z zapisem art. 57 ust. 1 projekt daje Funduszowi możliwość skierowania osoby
chcącej zawrzeć pierwszą umowę ubezpieczenia równoległego do lekarza ubezpieczenia
zdrowotnego w celu wydania opinii o fakcie występowania lub niewystępowania choroby
przewlekłej.
Jeżeli
lekarz
ubezpieczenia
zdrowotnego
wyda
opinię
stwierdzającą
występowania choroby przewlekłej, objęcie ubezpieczeniem równoległym w zakresie
świadczeń opieki zdrowotnej związanych z tą chorobą następuje nie później niż po upływie 3
lat od dnia zawarcia umowy, chyba że umowa będzie stanowić inaczej. W przyjętym w
umowie okresie wyłączenia w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej związanych z chorobą
przewlekłą, ubezpieczony równolegle płaci składkę ubezpieczeniową w wysokości nie
przekraczającej ½ składki należnej w danym Funduszu.
63
Fundusz jest uprawniony zawrzeć z ubezpieczonym umowę zawierającą postanowienia
wyłączające jego odpowiedzialność z tytułu choroby przewlekłej również w przypadku nie
przedstawienia wspomnianej wcześniej opinii, jeżeli skierował ubezpieczonego na badania w
celu jej przedstawienia.
Osoba chcąca wykupić ubezpieczenie równoległe ma obowiązek poinformowania
Funduszu o procedurach medycznych zaplanowanych dla niej na najbliższe 12 miesięcy. Po
uzyskaniu takiej informacji, Fundusz uprawniony jest do zawarcia z ubezpieczonym umowy
ubezpieczenia równoległego zawierającej klauzule wyłączające odpowiedzialność Funduszu
na zasadach określonych w ustawie w zakresie planowanej procedury medycznej. Natomiast
w przypadku zatajenia informacji o planowanej procedurze medycznej, Funduszowi
przysługuje roszczenie o zwrot kosztów poniesionych z tytułu realizacji umowy
ubezpieczenia równoległego w zakresie planowanej procedury medycznej. Prezentowany
zapis jest podyktowany, podobnie jak w przypadku osób przewlekle chorych, zapewnieniem
płynności finansowej Funduszu.
Bardzo ważną rolę odgrywa zapis art. 67 projektu, który daje ubezpieczonemu
równolegle gwarancję możliwość zadecydowania w sposób całkowicie niezależny o tym czy
udzielane mu świadczenie ma być współfinansowane przez ubezpieczający go Fundusz czy
też nie. Tak więc zgodnie z przywołanym artykułem, jeżeli warunki udzielania świadczenia
opieki zdrowotnej nie odpowiadają postanowieniom umowy ubezpieczenia równoległego
zawartej przez ubezpieczonego równolegle, może on, przed wykonaniem procedury
medycznej, złożyć pisemne oświadczenie o niekorzystaniu przy udzielaniu tego świadczenia
opieki zdrowotnej u danego świadczeniodawcy publiczno - prywatnego z ubezpieczenia
równoległego. O złożeniu takiego oświadczenia informuje on Fundusz nie później niż w
terminie 3 dni od dnia udzielenia tego świadczenia.
Jako dokument potwierdzający objęcie ubezpieczeniem równoległym projekt ustawy
wprowadza kartę ubezpieczenia równoległego, wydawaną bezpłatnie przez Fundusz.
Istotą ubezpieczeń równoległych jest współfinansowanie ze środków pochodzących z
ubezpieczeń równoległych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych w zakresie szpitalnictwa i specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, a zasady tego
współfinansowania zawarto w rozdziale 6 projektu ustawy. Zgodnie z projektem udział
Funduszu w kosztach takiego świadczenia opieki zdrowotnej określa tzw. udział stały, który
stanowi 25% kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez NFZ. Oprócz
udziału stałego, w ramach umowy ze świadczeniodawcą publiczno – prywatnym, Fundusz
64
obowiązany jest do zapłaty świadczeniodawcy także udziału kontraktowego, który nie może
być niższy niż 10 % i nie wyższy niż 100 % kosztów świadczenia opieki zdrowotnej.
Fundamentalne znaczenie dla przyjętej w projekcie regulacji ma zdefiniowanie w art. 2 pkt 2
kosztu świadczenia opieki zdrowotnej, który dla potrzeb projektu należy rozumieć jako średni
koszt realizacji danej procedury medycznej przyjęty przez NFZ w umowach o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej zawieranych ze świadczeniodawcami na terenie danego
województwa, Tak więc nie chodzi o koszt świadczenia X u świadczeniodawcy Y.
Jak już zaznaczono w części ogólnej uzasadnienia, bardzo ważką regulacją
prezentowanej ustawy jest regulacja art. 70, zgodnie z którą oszczędności NFZ wynikające z
opłacenia przez Fundusze kosztów udziałów stałych przeznaczane są na finansowanie
świadczeń opieki zdrowotnej, a w szczególności zwiększenie dostępu powszechnie
ubezpieczonych do nowoczesnych technologii medycznych i leków.
System motywujący świadczeniodawców do zawierania umowy z Funduszem (art. 71)
został oparty na zapewnieniu przez NFZ możliwości zwiększenia wartości umowy zawartej z
danym świadczeniodawcą publiczno – prywatnym o co najmniej połowę wysokości sumy
udziałów stałych, które zostały zapłacone przez Fundusze u tego świadczeniodawcy w roku
poprzednim.
Aby, zgodnie z przyjętym w projekcie określeniem ,,świadczeniodawca publiczno –
prywatny’’ zachował on taki właśnie charakter, może zawrzeć z Funduszem umowę na
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które będą współfinansowane przez Fundusz w
liczbie nieprzekraczającej 50 % liczby świadczeń objętych umową z NFZ. Projektowana
ustawa wprowadza powyższy zapis chcąc zapobiec sytuacji objęcia umową z Funduszem
100% liczby świadczeń objętych umową z NFZ co pozbawiłoby ubezpieczonych
powszechnie
możliwości
korzystania
ze
świadczeń
opieki
zdrowotnej
u
tego
świadczeniodawcy. Natomiast w celu zapewnienia przestrzegania przez świadczeniodawcę
liczby świadczeń objętych umową z NFZ, które mają być współfinansowane przez Fundusz,
ustawa wprowadza regulację stanowiącą, iż w przypadku przekroczenia u danego
świadczeniodawcy wpływów z udziału stałego ponad 12,5 % wartości umowy z NFZ, jest on
zobowiązany do zwrotu NFZ dwukrotności kosztów w zakresie udziału stałego. Jeszcze
ostrzejszą sankcję stanowi zapis o charakterze obligatoryjnym, iż w takiej sytuacji NFZ nie
zwiększa z tym świadczeniodawcą wartości umowy na rok kolejny o całość kwoty
zaoszczędzonej przez niego z udziału stałego w roku poprzednim (art. 74).
Dla zapewnienia przejrzystości w zakresie udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych a współfinansowanych przez Fundusz, udział stały
65
jest przekazywany udzielającemu ich świadczeniodawcy obligatoryjnie za pośrednictwem
NFZ. Ustawa wprowadza także możliwość przekazywania w ten sposób udziału
kontraktowego, na mocy odrębnej umowy pomiędzy Funduszem a NFZ.
Rozdział 7 projektu ustawy reguluje funkcjonowanie systemu o fundamentalnym
znaczeniu
dla
stworzenia
rzeczywiście
otwartego
i
dostępnego
dla
wszystkich
zainteresowanych systemu ubezpieczeń równoległych, tj. ubezpieczeniowego systemu
wyrównawczego. Jak już zostało powiedziane, działanie ubezpieczeniowego systemu
wyrównawczego polega na tym, iż Fundusze posiadające portfel ubezpieczeniowy z wyższym
poziomem ryzyka uzyskują wyrównanie finansowe od tych Funduszy, których portfel ryzyka
jest niższy. Przesłanki do uzyskania przez Fundusz wyrównania w ramach tego systemu
zostały określone w art. 76, zgodnie z którym Fundusze są obowiązane do przekazywania
środków finansowych Funduszom, w których w poprzednim roku kalendarzowym:
1) udział procentowy ubezpieczonych równolegle, którzy ukończyli 65 lat przekracza o 10%
udział procentowy ogółu ubezpieczonych równolegle, którzy ukończyli 65 lat, oraz
2) procentowy udział kosztów świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły 65 lat
oraz osób przewlekle chorych ubezpieczonych równolegle w danym Funduszu przekracza o
10% średni udział kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na rzecz tych osób
łącznie w innych Funduszach.
Wyrównanie kosztów o których mowa następuje na mocy decyzji organu nadzoru
wydawanej raz w roku, w terminie do 30 czerwca roku następującego po roku za który
następuje wyrównanie i jest ono dokonywane do wysokości zapewniającej, że udział kosztów
świadczeń opieki zdrowotnej poniesionych w danym Funduszu na rzecz osób, które
ukończyły 65 lat oraz osób przewlekle chorych nie przekroczy 110% średniej kosztów
świadczeń opieki zdrowotnej poniesionych na rzecz tych osób we wszystkich Funduszach.
Natomiast wysokość środków, jakie przekazuje Fundusz zobowiązany ustala się na podstawie
udziału kosztów poniesionych przez ten Fundusz na rzecz osób, które ukończyły 65 lat oraz
osób przewlekle chorych, proporcjonalnie do różnicy pomiędzy średnią kosztów na rzecz tych
osób wyliczoną dla wszystkich Funduszy a udziałem kosztów na rzecz tych osób w tym
Funduszu oraz proporcjonalnie do udziału ubezpieczonych w Funduszu w stosunku do
wszystkich ubezpieczonych równolegle.
Jedne z najważniejszych uregulowań projektowanej ustawy stanowią, zawarte w
rozdziale 8 projektu, uregulowania dotyczące utworzenia przez ministra właściwego do spraw
66
Skarbu Państwa, Gwarancyjnego Otwartego Funduszu Ubezpieczenia Równoległego,
zwanego Funduszem Gwarancyjnym, działającego, jako jednoosobowa spółka Skarbu
Państwa, na rynku ubezpieczeń równoległych. Zgodnie z regulacją projektu, minister
właściwy do spraw Skarbu Państwa w okresie 3 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy
dokona wszystkich czynności niezbędnych do utworzenia Funduszu Gwarancyjnego.
Ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o Funduszu należy przez to rozumieć także
Fundusz Gwarancyjny, o ile przepisy tej ustawy nie stanowią inaczej.
Akces do objęcia ubezpieczeniem równoległym w Funduszu Gwarancyjnym może
zgłosić każdy, o czym świadczy jego otwarty charakter, a następuje ono na takich samych
zasadach, jak w pozostałych Funduszach. Jednakże w art. 82 ust. 2 projektu ustawy zawarty
został katalog osób, które w przypadku wykupienia ubezpieczenia równoległego w Funduszu
Gwarancyjnym płacą składkę w wysokości 1/3 składki ustalonej przez ten Fundusz, natomiast
pozostała część składki jest pokrywana z budżetu państwa, z części której dysponentem jest
minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego.
Zgodnie z projektem do tych osób należą:
1. inwalidzi wojenni i wojskowi a także osoby, którym zgodnie z art. 42 i art. 52
ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i
wojskowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 87, z późn.
zm.),przysługują uprawnienia przewidziane dla inwalidów wojskowych,
2. niewidome ofiary działań wojennych w rozumieniu art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 16
listopada 2006 r. o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących
cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych (Dz. U. Nr 249, poz. 1824),
3. kombatanci wojenni w rozumieniu art. 1 – 4 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o
kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i
okresu powojennego (Dz. U. z 2002 r. Nr 42, poz. 371 i Nr 181, poz. 1515, z
2003 r. Nr 72, poz. 658 oraz z 2004 r. Nr 46, poz. 444), oraz osoby, które zostały
zaliczone do jednej z grup inwalidów w skutek inwalidztwa pozostającego w
związku z pobytem w:
a.
niewoli lub obozach internowanych oraz w obozach podległych
Głównemu Zarządowi do Spraw Jeńców Wojennych i Internowanych
(GUPWI) NKWD, a od marca 1946 r. MWD ZSRR, i obozach
podległych Wydziałowi Obozów Kontrolno-Filtracyjnych NKWD, a od
marca
1946
r.
MWD
ZSRR,
spowodowanego
kombatancką, o której mowa w art. 1 ust. 2,
67
działalnością
b. hitlerowskich więzieniach, obozach koncentracyjnych i ośrodkach
zagłady oraz w innych miejscach odosobnienia, w których warunki
pobytu nie różniły się od warunków w obozach koncentracyjnych, a
osoby tam osadzone pozostawały w dyspozycji hitlerowskich władz
bezpieczeństwa, a także w więzieniach i poprawczych obozach pracy
oraz poprawczych koloniach pracy podległych Głównemu Zarządowi
Obozów i Kolonii Poprawczych (GUŁag) NKWD, a od marca 1946 r.
MWD ZSRR, a także w więzieniach lub innych miejscach odosobnienia
na terytorium Polski - spowodowanego działalnością kombatancką i
działalnością uznawaną za równorzędną z działalnością kombatancką, o
których mowa w art. 1 ust. 2 i art. 2,
c. z przyczyn politycznych, narodowościowych, religijnych i rasowych:
− w hitlerowskich więzieniach, obozach koncentracyjnych i
ośrodkach zagłady,
− w innych miejscach odosobnienia, w których warunki pobytu
nie różniły się od warunków w obozach koncentracyjnych, a
osoby tam osadzone pozostawały w dyspozycji hitlerowskich
władz bezpieczeństwa,
− w innych miejscach odosobnienia, w których pobyt dzieci do lat
14 miał charakter eksterminacyjny, a osoby tam osadzone
pozostawały w dyspozycji hitlerowskich władz bezpieczeństwa,
o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 1 przywoływanej ustawy.
Należy jednakże zaznaczyć, iż wprowadzona regulacja dotyczy tylko i wyłącznie
objęcia tych osób ubezpieczeniem równoległym przez Fundusz Gwarancyjny, a nie ma ona
zastosowania gdy osoba z zamieszczonego katalogu podejmie decyzję o wykupieniu polisy w
innym Funduszu.
Z kolei gwarancyjna rola tego Funduszu dotyczy zapisów art. 25 do 30
prezentowanego projektu, i została już omówiona w niniejszym uzasadnieniu.
Już w części ogólnej zwrócono szczególną uwagę, jak duże znaczenie dla
wprowadzenia systemu ubezpieczeń równoległych będą miały wprowadzane niniejszym
projektem mechanizmy finansowe zachęcające do wykupienia polisy ubezpieczenia
równoległego.
Pierwsza z wspomnianych zachęt finansowych to refundacja składki ubezpieczenia
68
równoległego, której uzyskanie określają przepisy zawarte w rozdziale 9 projektu.
Zgodnie z art. 83 refundacja składki ubezpieczeniowej przysługuje osobom, które
ukończyły 65 lat oraz są objęte ubezpieczeniem równoległym przez okres co najmniej 40 lat.
Wlicza się tutaj także okres objęcia ubezpieczeniem równoległym powstałym na mocy
umowy ubezpieczenia równoległego zawartej przez przedstawiciela ustawowego w imieniu
osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych do czasu uzyskania przez nią pełnej
zdolności do czynności prawnych. Refundacja ta została określona w sposób rosnący tj.
ubezpieczony równolegle przy spełnieniu ww. przesłanek uzyskuje prawo do finansowania z
budżetu państwa części składki ubezpieczeniowej w wysokości 1 % za każdy rok objęcia tym
ubezpieczeniem. Objęcie finansowaniem o którym mowa następuje na wniosek uprawnionej
osoby skierowany do ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego, z którego
części budżetu państwa finansowana jest ta część składki ubezpieczeniowej.
Jeżeli chodzi o dwa pozostałe środki finansowe należące do systemu zachęt
niniejszego projektu dla ich wprowadzenia konieczne jest dokonanie zmiany w obecnie
obowiązujących aktach prawnych.
Prezentowany projekt ustawy wprowadza zmianę w ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o
podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.),
zgodnie z którą podatnik ma prawo odliczyć rocznie od podatku kwotę w wysokości 1/3
kwoty składki ubezpieczeniowej na uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne, jednakże kwota
ta nie może przekroczyć 150 zł. Ponadto podatnik miałby możliwość dokonać także
odliczenia z tytułu składki opłacanej na uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne za dziecko.
Projekt ustawy przewiduje bowiem możliwość objęcie dziecka ubezpieczeniem równoległym
na mocy umowy zawartej przez jego przedstawiciela ustawowego.
W związku z wprowadzanym systemem zachęt prezentowany projekt dokonuje także
istotnej zmiany w ustawie z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń
socjalnych (Dz. U. z 1996 r. Nr. 70, poz. 335, z późn. zm.), poprzez wprowadzenie do
definicji działalności socjalnej usług świadczonych przez pracodawcę na rzecz prywatnych
równoległych ubezpieczeń zdrowotnych i tym samym daje pracodawcy możliwości
przeznaczenia środków z ZFŚS na ten cel.
Przepisy rozdziału 10 regulują nadzór na działalnością Funduszy. Z uwagi na fakt, iż
zawierają rozwiązania analogiczne do rozwiązań dotyczących nadzoru nad Funduszami
Emerytalnymi, nie zostały one szczegółowo omówione w tym miejscu.
69
W rozdziale 11 prezentowanego projektu zawarte zostały przepisy karne, których
wprowadzenie wynika z faktu, iż projektowana ustawa reguluje rynek ubezpieczeń
równoległych kompleksowo, a jednym z jej celów jest zapobieżenie możliwym nadużyciom.
Szczególnie istotne z uwagi na dobro ubezpieczonego równolegle jest wprowadzenie sankcji
karnych za czynny określone w art. 96, 97, 98 i 99.
Zgodnie z projektem karze grzywny w wysokości do 5.000.000 zł albo karze pozbawienia
wolności do lat 3, albo obu tym karom łącznie podlega ten, kto będąc odpowiedzialny za
informacje zawarte w dzienniku o zasięgu krajowym przeznaczonym do ogłoszeń Funduszu i
na ogólnodostępnej stronie internetowej podaje nieprawdziwe lub zataja prawdziwe dane,
wpływające w istotny sposób na treść informacji. Zapis ten jest bardzo istotny m.in. z uwagi
na to, jak bardzo ważna będzie z punktu widzenia ubezpieczonego równolegle rzetelna
informacja odnośnie świadczeniodawców z którymi Fundusz zawarł umowę o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej oraz zakresu tych świadczeń.
Odpowiedzialności
karnej
poddano
także
osoby,
które
wbrew
zakazowi
przewidzianemu w projekcie oferują w ramach działalności akwizycyjnej dodatkowe korzyści
materialne w celu skłonienia do zawarcia umowy ubezpieczenia równoległego w Funduszu,
bądź też dopuszczają się tego czynu prowadząc inną działalność aniżeli określona w projekcie
działalność akwizycyjna.
Bardzo ważnym z uwagi na uprawnienie ubezpieczonego do swobodnego decydowania
o skorzystaniu przy udzielaniu świadczenia opieki zdrowotnej u danego świadczeniodawcy z
ubezpieczenia równoległego w przypadku, gdy nie zostaną spełnione warunki określone w
umowie tego ubezpieczenia, jest art. 98. Przewiduje on sankcję karną – karę grzywny do
100.000 zł. dla tego, kto działając na rzecz Funduszu oferuje dodatkowe korzyści materialne
w celu skłonienia ubezpieczonego równolegle do złożenia oświadczenia o nieskorzystaniu
przy udzielaniu świadczenia opieki zdrowotnej u danego świadczeniodawcy publiczno –
prywatnego z ubezpieczenia równoległego. Zapis ten ma więc przeciwdziałać próbom
nakłaniania przez Fundusz osób ubezpieczonych równolegle do niekorzystania ze środków
ubezpieczenia równoległego.
Zdając sobie sprawę z wagi informacji, jakimi będzie dysponować Fundusz na temat
ubezpieczonego równolegle, w projekcie ustawy penalizuje się także niezachowanie
tajemnicy zawodowej dotyczącej działalności Funduszu.
Rozdział 12 projektu ustawy zawiera zmiany w przepisach obowiązujących w celu
dostosowania przepisów innych ustaw do założeń projektu ustawy. Zmiany jakie projekt
70
wprowadza w ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, w
ustawie z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych oraz w ustawie
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych zostały omówione w treści uzasadnienia. Oprócz wymienionych ustaw, projekt
wprowadza także zmiany w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o nadzorze ubezpieczeniowym i
emerytalnym oraz o Rzeczniku Ubezpieczonych ( Dz. U. Nr 124, poz. 1153 z późn. zm.), w
celu poddania Funduszy nadzorowi.
Regulacje zawarte w projekcie ustawy nie są sprzeczne z prawem Unii Europejskiej.
Projekt ustawy nie zawiera przepisów technicznych w rozumieniu przepisów
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie funkcjonowania
krajowego systemu notyfikacji norm i aktów prawnych (Dz. U. Nr 239, poz. 2039 oraz z 2004
r. Nr 65, poz. 597) i w związku z tym nie podlega przedmiotowej notyfikacji.
Zgodnie z art. 5 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o działalności lobbingowej w procesie
stanowienia prawa (Dz. U. Nr 169, poz. 1414) niniejszy projekt ustawy zostanie
zamieszczony na stronach internetowych Biuletynu Informacji Publicznej Ministerstwa
Zdrowia.
71
OCENA SKUTKÓW REGULACJI
1. Podmioty, na które będzie oddziaływał projekt ustawy:
Wejście w życie projektowanej ustawy będzie oddziaływać na Radę Ministrów, Prezesa Rady
Ministrów, ministra właściwego do spraw zdrowia, ministra sprawiedliwości, ministra
właściwego do spraw Skarbu Państwa, ministra właściwego do spraw instytucji finansowych,
ministra właściwego do spraw finansów publicznych oraz ministra właściwego do spraw
zabezpieczenia społecznego. Projektowana ustawa będzie oddziaływać także na Narodowy
Fundusz Zdrowia, zakłady opieki zdrowotnej, grupową praktykę lekarską, grupową praktykę
pielęgniarek lub położnych, osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej
praktyki
lub
indywidualnej
specjalistycznej
praktyki,
innych
członków
personelu
medycznego. Ustawa będzie także oddziaływać na Sąd Okręgowy w Warszawie, Urząd
Komisji Nadzoru Finansowego, Rzecznika Ubezpieczonych, pracodawców, zakłady
ubezpieczeń, agentów ubezpieczeniowych, podmioty prowadzące działalność brokerską w
rozumieniu przepisów o działalności ubezpieczeniowej, podmioty reprezentatywne w
rozumieniu art. 6 i 7 ustawy z dnia 6 lipca 2001 r. Trójstronnej Komisji do Spraw Społeczno –
Gospodarczych i wojewódzkich komisjach dialogu społecznego (Dz. U. Nr 100, poz. 1080 z
późn. zm.) oraz podmioty działające na podstawie przepisów o związkach zawodowych albo
przepisów o organizacjach pracodawców, jeżeli uzyskały zgodę podmiotu reprezentatywnego,
podmioty, które uzyskały status organizacji pożytku publicznego zgodnie z ustawą z dnia 24
kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873 z
późn. zm.), a także państwowe przedsiębiorstwo użyteczności publicznej "Poczta Polska".
Ponadto ustawa będzie oddziaływać na osoby objęte powszechnym ubezpieczeniem
zdrowotnym w NFZ, dla których ustawa stwarza możliwość objęcia prywatnym
uzupełniającym ubezpieczeniem zdrowotnym, a także kombatantów i inwalidów wojennych,
dla których przewidziano preferencje ekonomiczne.
2. Konsultacje Społeczne.
W ramach konsultacji społecznych, projekt ustawy zostanie przedstawiony do zaopiniowania
następującym podmiotom:
Urząd Komisji Nadzoru Ubezpieczeniowego, Rzecznik Ubezpieczonych, Rzecznik Praw
Obywatelskich, Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych,
Ogólnopolskie Porozumienie Związków Zawodowych, Sekretariat Ochrony Zdrowia Komisji
72
Krajowej NSZZ ,,Solidarność’’, Federacja Związków Zawodowych Pracowników Ochrony
Zdrowia, Ogólnopolski Związek zawodowy Lekarzy, Ogólnopolski Związek zawodowy
Pielęgniarek i Położnych, Krajowy Sekretariat Ochrony Zdrowia NSZZ ,,Solidarność 80’’,
Forum
Związków
Konfederacja
Zawodowych,
Pracodawców
Polska
Polskich,
Konfederacja
Związek
Pracodawców
Pracodawców
Prywatnych,
Służby
Zdrowia,
Stowarzyszenie Menedżerów Opieki Zdrowotnej, Związek Pracodawców Ratownictwa
Medycznego SP ZOZ, Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych, Izba Gospodarcza
,,Farmacja Polska’’, Izba Gospodarcza ,,Apteka Polska’’, Ogólnopolska Izba Gospodarcza
Wyrobów Medycznych POLMED, Polska Konfederacja Pracodawców Prywatnych
LEWIATAN, Polska Izba Przemysłu Farmaceutycznego i Wyrobów Medycznych
POLFARMED, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polski Związek Pracodawców
Przemysłu Farmaceutycznego, Stowarzyszenie na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych
w Polsce, Związek Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA.
Projekt zastanie także uzgodniony z członkami Rady Ministrów i Prezesem Rządowego
Centrum Legislacji.
Projekt ustawy zostanie poddany konsultacjom społecznym także przez zamieszczenie go na
stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia oraz na stronie Biuletynu Informacji Publicznej
Ministerstwa Zdrowia.
3. Wpływ regulacji na sektor finansów publicznych.
Przyjęto założenie, iż średnia wysokość składki z równoległego ubezpieczenia
dobrowolnego powinna wynosić około 370 - 420 zł rocznie. Kalkulacja ta została oparta na
średniej wysokości składki w ubezpieczeniach dobrowolnych chorobowych, która w planie
roku 2007 wyniosła 510 zł i proponowanym udziale OFRUZ (25%) w współfinansowaniu
świadczeń zdrowotnych z NFZ. Liczba osób ubezpieczonych w systemie publicznym na
dzień 2.01.2007 wyniosła 37 855 251, co stanowi 97,27% populacji. Udział osób
ubezpieczonych dobrowolnie jest marginalny, bowiem wynosi 0,08%
i nie stanowi dla
wyliczeń istotnej wielkości, stąd przyjęto dane odnoszące się do ogólnej liczby
ubezpieczonych.
Średnio na jedną osobę opłacającą składkę przypada w systemie
publicznych ubezpieczeń zdrowotnych 3 (2,73) osoby ubezpieczone. Z uwagi na fakt, że
ubezpieczenia będą miały charakter dobrowolny wyznaczono szacunkowo liczbę osób, które
przystąpią do ubezpieczenia i zostaną objęte ochroną ubezpieczeniową. Podstawowym
kryterium pozwalającym wyodrębnić docelową grupę ubezpieczonych w Funduszu
73
Ubezpieczeń
Dodatkowych
jest
poziom
dochodów,
w
tym
poziom
dochodów
rozporządzalnych. 10% populacji w 2006 roku osiągnęło dochody rocznie przekraczające
37 024 zł i mieści się tym samym II lub III progu podatkowym. Z danych Ministerstwa
Zdrowia wynika, że 13 866 396 osób opłaca składkę w ramach ubezpieczenia publicznego.
Można zatem przyjąć, że 1 386 640 osób stanowi grupę 10% ubezpieczających, która byłaby
zainteresowana przystąpieniem do ubezpieczenia
równoległego jednocześnie nabywając
ubezpieczenie dla członków rodziny. Zakładając, że składka zostanie opłacona za dwie lub
trzy osoby przez ubezpieczającego należącego do II lub III progu podatkowego wysokość
zgromadzonej składki wyniesie przy objęciu ochroną ubezpieczeniową 2 osób 1 026,1 mln zł,
dla 3 osób 1 539,2 mln zł. Przyjmując także, że część osób znajdujących się w pierwszym
progu podatkowym zdecyduje się zawrzeć umowę ubezpieczenia i do ubezpieczenia przystąpi
20% ubezpieczonych w systemie publicznym, zgromadzona składka wyniesie przy
ubezpieczeniu 1 osoby 1 026,1 mln zł, dla 2 osób 2 052, 2 mln zł, dla 3 osób 3 078,3 mln zł.
Jeżeli do ubezpieczenia przystąpi 30 % ubezpieczonych w systemie publicznym zebrana
składka będzie równa 1 539,2 mln zł przy ubezpieczeniu 1 osoby, 3 078,3 mln zł, dla 2 osób i
4 617,5 mln zł dla 3 osób.
Tabela 1 Założenia dotyczące wielkości środków finansowych z dodatkowych równoległych
ubezpieczeń zdrowotnych (mln zł)
Liczba członków rodziny objętych ubezpieczeniem/wielkość
środków finansowych w mln zł
% populacji
1
2
3
20%
1 026,1
2 052,2
3 078,3
30%
1 539,2
3 078,3
4 617,5
40%
2 052,2
4 104,4
6 156,6
Potencjalny wzrost rynku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych można oszacować na
około 7 mld zł znacznym ograniczeniu opłat nieformalnych i abonamentowych.
Wyniki badań skłonności do nabywania dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych w
prywatnym
zakładzie
ubezpieczeń,
przeprowadzonych
na
reprezentatywnej
próbie
gospodarstw domowych wskazują, że 15% gospodarstw zainteresowane byłoby nabyciem
tego rodzaju ubezpieczeń przy utrzymaniu ceny polisy do 100 zł miesięcznie. Największe
zainteresowanie ubezpieczeniami występuje w rodzinach z 1 lub 2 dzieci oraz miastach
74
powyżej 200 tys. mieszkańców1.
Powołane badania potwierdzają możliwość wdrożenia
systemu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, przy utrzymaniu składki na poziomie 100 zł
miesięcznie. Konieczne zatem wydaje się zastosowanie zachęt ekonomicznych, które
zwiększyły by dodatkowo popyt na omawiane ubezpieczenie.
Przewidzianymi instrumentami są:
1. refundacja składki ubezpieczeniowej z budżetu państwa
2. ulga podatkowa
3. dopłata do ubezpieczenia z Zakładowych Funduszy Świadczeń Socjalnych.
Dla osób uczestniczących w II filarze przez 40 lat, po uzyskaniu wieku emerytalnego
przewidziana byłaby refundacja części składki z budżetu państwa w wysokości 1% kosztów
ubezpieczenia rocznie za każdy rok kontynuacji ubezpieczenia, zatem po ukończeniu 65 roku
życia osoba ubezpieczona uzyskałaby refundację w wysokości 40% składki. Zastosowanie
tego rozwiązania, mającego pobudzić skłonność do ubezpieczenia osób młodych, powinno z
jednej strony wpłynąć pozytywnie na popyt na ubezpieczenie, z drugiej zaś spowoduje
obciążenia systemu kosztami, które pojawią się po upływie 40 lat od wprowadzenia systemu.
Przyjmując założenie, że w ubezpieczonej populacji (10%, 20% lub 30%) udział osób w
wieku 65 lat wyniesie 13% (podobnie jak w roku 2005 2) 15% bądź 20% prognozowane
koszty dla budżetu państwa związane z refundacją ukształtują się na poziomie od ok. 27 mln
zł do 246 mln zł. Koszty te mogłyby stanowić obciążenie dla systemu publicznego po upływie
40 lat od momentu wdrożenia reformy.
Tabela 2. Koszt dla budżetu państwa – refundacja emerytom (mln zł)
Wyszczególnienie
Liczba osób objętych ubezpieczeniem w
gospodarstwie domowym
% populacji
% emerytów
1
2
13%
26,7
53,4
15%
30,8
61,6
20%
41,0
82,1
13%
53,4
106,7
objętych dodatkowym
ubezpieczeniem zdrowotnym
10%
1
Diagnoza Społeczna 2007. Warunki jakość życia Polaków, red. J. Czapiński i T. Panek, Rada
Monitoringu Społecznego, Warszawa 2007, s. 104-105
2
Struktura dynamiczna społeczeństwa i aspekty etniczne,www.business.gov.pl
75
20%
30%
15%
61,6
123,1
20%
82,1
164,2
13%
80,0
160,1
15%
92,4
184,7
20%
123,1
246,3
W rozdziale 12 ustawy o prywatnych uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych
przewidziane zostały zmiany w ustawie o podatku dochodowym od osób fizycznych,
uprawniające do odliczenia przez podatnika 1/3 kwoty składki na uzupełniające
ubezpieczenie zdrowotne od podatku dochodowego nie wyższej jednak niż 150 zł.
Jednocześnie kwota ta może zostać zwiększona, jeżeli podatnik opłaca również składkę za
dzieci własne lub przysposobione i pozostające na jego utrzymaniu. Tym samym można
założyć, że składka zostanie pomniejszona o 1/3 jej wysokości. Zastosowanie ulgi spowoduje
zmniejszenie dochodów budżetu państwa w granicach od ok. 154 mln zł do 1 385 mln zł.
Tabela 3. Koszty dla systemu wynikające z ulgi podatkowej (w mln zł.)
Liczba członków rodziny objętych ubezpieczeniem
Wyszczególnienie
% populacji przystępującej do
1
2
3
10%
153,9
307,8
461,8
20%
307,8
615,7
923,5
30%
461,8
923,5
1385,0
ubezpieczenia zdrowotnego
Biorąc pod uwagę ogólne koszty organizacyjne związane z utworzeniem instytucji rynku
ubezpieczeń równoległych i zyskowność działalności ubezpieczeniowej w zakresie
ubezpieczeń zdrowotnych można przewidywać, że koszty organizacyjne przypadające na
jednego ubezpieczonego wyniosą około od 180 do 200 zł . Prognozując liczbę OFRUZ od 3
do 6 i liczbę ubezpieczonych w ramach równoległego ubezpieczenia zdrowotnego, przeciętne
koszty powstania jednego funduszu mogą wynieść od ok. 500 tys. zł do 1mld zł. W
przypadku prywatnych funduszy koszty te poniosą założyciele natomiast przy utworzeniu
Gwarancyjnego
Otwartego
Funduszu
Równoległego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego,
funkcjonującego jako jednoosobowa spółka Skarbu Państwa, koszty obciążą budżet państwa.
Z uwagi na publiczny charakter GOFRUZ koszty te mogą być niższe w porównaniu do
76
ponoszonych przez prywatne podmioty.
Przewidywane poszerzenie kompetencji KNF w zakresie nadzoru nad rynkiem OFRUZ, a
tym samym brak konieczności powołania nowej instytucji nadzoru, budżet państwa nie
zostanie obciążony kosztami organizacji instytucji nadzorczej, natomiast koszty nadzoru
realizowanego przez KNF poniosą OFRUZ.
Szacowana wielkość rynku w wysokości 7 mld zł przychodów będzie możliwa do
osiągnięcia w kolejnych latach funkcjonowania systemu. W takim przypadku, w związku z
zwiększeniem ulgi podatkowej, wpływy do systemu z tytułu ubezpieczeń równoległych
powinny ukształtować się na poziomie ok. 5 mld zł.
4. Wpływ regulacji na sytuację finansową gospodarstw domowych.
W rozdziale 12 ustawy o prywatnych, uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych
uwzględniono również zmiany w ustawie o Zakładowym Funduszu Świadczeń Socjalnych,
stwarzające pracodawcy możliwości dopłaty do ubezpieczenia równoległego z ZFŚS. W
przypadku podjęcia przez pracodawcę decyzji o przeznaczeniu określonej części tych
środków na wyżej wymieniony cel, można by zmniejszyć składkę ubezpieczeniową dla
ubezpieczonego równolegle pracownika od 10% do 70% jej wysokości. Przyjęty maksymalny
pułap pokrycia składki wynika z możliwości odliczeń od podatku dochodowego 30% składki.
Dane Głównego Urzędu Statystycznego wskazują, że istnieje potencjalna możliwość
wykorzystania tych środków na refinansowanie składki. W 2005 r. w ZFŚS w
przedsiębiorstwach zgromadzono ok. 8,4 mld PLN. Zakładając analogiczną wysokość
środków gromadzonych w następnych latach w ZFŚS i korzystanie z dofinansowania składki,
w ramach świadczeń socjalnych, można oczekiwać zmniejszenia obciążeń finansowych dla
ubezpieczonych od ok. 800 mln zł. do 6 mld zł.
Tabela 4. Dopłaty z ZFSS (mln zł)
Stopa zmniejszenia składki
10%
20%
50%
70%
Kwota zmniejszenia wydatków
840
1 680
4 200
5 880
77
Uwzględniając powyższe wyliczenia przy założeniu, że składka z tytułu ubezpieczenia
równoległego wyniosłaby 370 zł rocznie, można przyjąć, że po zastosowaniu ulg i dopłat
składka z ubezpieczeń równoległych wyniosłaby od 259 zł rocznie do 0 zł rocznie. Zatem
miesięczne obciążenie dla gospodarstwa domowego z tytułu ubezpieczenia jednej osoby
wyniosłoby maksymalnie 22 zł, zaś przy ubezpieczeniu 2 osób odpowiednio 44 zł, przy 3
osobach 66 zł. Tym samym przy wyrażonej w badaniach przez ankietowanych skłonności do
wydatkowania 100 zł miesięcznie na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, pozostaje kwota
od 78 zł do 34 zł, która mogłaby być przeznaczona przez gospodarstwo domowe na zakup
prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych komplementarnych lub suplementarnych.
Tabela 5. Składka na ubezpieczenie dobrowolne równoległe po obniżkach dla jednego
ubezpieczonego (zł)
ZFŚS / stopa refundacji
kwota składki
0%
259
10%
222
20%
185
50%
74
70%
0
40%
111
ubezpieczony
emeryt
* kwoty podane w tabeli uwzględniają wysokość składek po ich zmniejszeniu o ulgę
podatkową
5. Wpływ regulacji na rynek pracy.
Biorąc pod uwagę, iż projektowana ustawa poszerza rynek ubezpieczeniowy o prywatne
uzupełniające ubezpieczenia zdrowotne oraz wprowadza nowe podmioty, jakimi są Otwarte
Fundusze Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego, wejście w życie projektowanych
regulacji będzie miało pozytywny wpływ na rynek pracy.
6. Wpływ regulacji na konkurencyjność gospodarki i przedsiębiorczość.
Wejście w życie projektowanej ustawy będzie miało pozytywny wpływ na konkurencyjność
gospodarki i przedsiębiorczość. Przewidziane w projekcie mechanizmy ekonomiczne będą
czynnikiem motywującym świadczeniodawców do podnoszenia poziomu jakości realizacji
78
świadczeń
opieki
świadczeniodawców
zdrowotnej.
do
ich
Ponadto
konsolidacji
projektowane
pod
kątem
zapisy
zdolności
będą
do
skłaniać
zapewnienia
kompleksowości świadczeń opieki zdrowotnej.
7. Wpływ na ochronę zdrowia ludności.
Wejście w życie projektowanych regulacji spowoduje przede wszystkim zwiększenie
poziomu finansowania
świadczeń opieki zdrowotnej, poprawę dostępności pacjenta do
świadczeń opieki zdrowotnej poprzez poprawę efektywności wykorzystania istniejącej
infrastruktury. Projekt gwarantuje otwarty, równy i ekonomicznie dostępny system
prywatnych uzupełniających równoległych ubezpieczeń zdrowotnych, uwzględniając w
szczególności osoby w podeszłym wieku oraz przewlekle chorych. Istoty jest tutaj także
gwarantowany zapisami projektu solidaryzm społeczny, który oznacza, iż środki
zaoszczędzone przez NFZ z tytułu przejęcia finansowania części kosztów przez Fundusze
prywatne będą przeznaczane na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej wszystkich
ubezpieczonych w NFZ, a w szczególności zwiększenie dostępności nowoczesnych
technologii medycznych i leków. Ponadto wprowadzenie projektowanych zapisów pociągnie
za sobą wzrost poziomu świadomości zdrowotnej i bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli.
9. Wpływ regulacji na sytuację i rozwój regionów.
Wejście w życie projektowanej ustawy będzie miało pozytywny wpływ na sytuację i rozwój
regionów.
10. Zgodność z prawem Unii Europejskiej
Regulacje zawarte w projekcie ustawy nie są sprzeczne z prawem Unii Europejskiej.
79