Formularz zmiany danych

FORMULARZ ZMIANY DANYCH
I Dotychczasowe dane Ubezpieczonego
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy
–
PESEL
REGON
Telefon stacjonarny / komórkowy
–
–
NIP
Adres e-mail
Adres do korespondencji:
Ulica
–
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Telefon stacjonarny / komórkowy
Adres e-mail
II Rodzaje dyspozycji
zmiana danych osobowych / nazwy firmy
zmiana adresu do korespondencji
wymiana Urządzenia
inne
III Zmiana danych osobowych / Nazwy firmy
Dotychczasowe dane
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy
–
PESEL
REGON
Telefon stacjonarny / komórkowy
–
–
–
–
NIP
Adres e-mail
Nowe dane
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy
–
PESEL
REGON
Telefon stacjonarny / komórkowy
NIP
Adres e-mail
IV Zmiana adresu do korespondencji – Nowy adres
Adres do korespondencji:
Ulica
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny / komórkowy
Adres e-mail
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
1/1
V Wymiana Urządzenia
Dotychczasowy model
Nowy Model
Dotychczasowy numer seryjny Urządzenia
Nowy numer seryjny Urządzenia
VI Inne
Dotychczasowe dane
Nowe dane
D D – M M – R R R R
Miejscowość
801 102 102
Data
pzu.pl
Podpis Ubezpieczonego
PZU SA 9A44
2/2