Ethan Frome

Załącznik nr 4
do zarządzenia nr 4
Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
z dnia 16 kwietnia 2014 r.
Pieczątka jednostki organizacyjnej KRUS
PROTOKÓŁ
przesłuchania poszkodowanego* świadka zdarzenia* innej osoby*
W dniu …………….................................….w ………………………………………………………………………....
( miejscowość)
…………………………………………………………………………………………………………………..................
(tytuł służbowy, imię i nazwisko pracownika dokonującego przesłuchania )
działająca/y na podstawie art. 45 ust. 4 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym
rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) w sprawie wypadku zaistniałego
w dniu..................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego)
przesłuchał poszkodowanego*/ świadka* /inną osobę*……………….....................................................................................
(imię i nazwisko składającego zeznania)
adres zamieszkania ...............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………..................................................................
legitymującego się dokumentem tożsamości ....................................................................... wydanym przez …………..…
……………………………………………………………………………………………PESEL

W stosunku do poszkodowanego – obcy* – powinowaty* – krewny* – współmałżonek*
Poszkodowany(a) został(a) uprzedzony(a) o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania w zakresie
określonym w art. 86 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r.
1
poz. 267). *
Świadek*/inna osoba* został(a) uprzedzony(a) o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania w zakresie
określonym w art. 83 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U.
1
z 2013 r. poz. 267). *
zeznał co następuje:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1
art. 83
§ 1. Nikt nie ma prawa odmówić zeznań w charakterze świadka, z wyjątkiem małżonka strony, wstępnych, zstępnych i rodzeństwa strony oraz jej powinowatych pierwszego stopnia, jak również osób
pozostających ze stroną w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Prawo odmowy zeznań trwa także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.
§ 2. Świadek może odmówić odpowiedzi na pytania, gdy odpowiedź mogłaby narazić jego lub bliskich wymienionych w § 1 na odpowiedzialność karną, hańbę lub bezpośrednią szkodę majątkową
albo spowodować naruszenie obowiązku zachowania prawnie chronionej tajemnicy zawodowej.
art. 86
Jeżeli po wyczerpaniu środków dowodowych lub z powodu ich braku pozostały niewyjaśnione fakty istotne do rozstrzygnięcia sprawy, organ administracji publicznej dla ich wyjaśnienia może
przesłuchać stronę. Do przesłuchania stron stosuje się przepisy dotyczące świadków, z wyłączeniem przepisów o środkach przymusu.
1
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu..........................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Oświadczam, że zeznałem/zeznałam* wszystko co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku.
Protokół po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi* jako zgodny z moimi zeznaniami podpisuję.
......................................................
...................................
(podpis i pieczątka pracownika komórki ds. prewencji)
(podpis zeznającego)
*) niepotrzebne skreślić
PiR -8
2