Oœwiadczenie 1- w celu ustalenia koordynacji

……………………………………….
………………………………………..………
Nr PESEL
Imię i nazwisko (dane osoby wypełniającej oświadczenie)
…………………………………………………
NIP
……………………………………………….
Adres zamieszkania
……………………………………….
Nr dowodu osobistego
OŚWIADCZENIE 1
dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych
(w przypadku przemieszczania się członków rodziny w granicach państw Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii)
1. Imię i nazwisko członka rodziny (rodzica, opiekuna prawnego) przebywającego za granicą:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
2. Adres zamieszkania za granicą:
ul. ………………………………………………. Nr domu ……………………… Nr mieszkania ………………………………………….
Kod pocztowy ………………………….. Miasto ………………………………………. Państwo ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Osobisty nr identyfikacyjny (Nr ubezpieczenia społecznego) za granicą:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
4. Data rozpoczęcia pracy lub rozpoczęcia działalności gospodarczej (dzień, miesiąc, rok) a w przypadku
zakończenia pracy lub działalności gospodarczej dokładny okres zatrudnienia lub prowadzenia działalności
gospodarczej na terytorium państwa członkowskiego UE, EOG lub Szwajcarii:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
5. Charakter pracy *:
pracownik oddelegowany przez polskiego pracodawcę do pracy na terytorium innego państwa członkowskiego
pracownik sezonowy:
pracodawca odprowadza składki na ubezpieczenia społeczne (w tym emerytalno-rentowe),
pracodawca nie odprowadza składek na ubezpieczenia społeczne,
pracownik najemny zatrudniony przez pracodawcę państwa członkowskiego, w którym wykonywana jest
praca:
pracodawca odprowadza składki na ubezpieczenia społeczne (w tym emerytalno-rentowe),
pracodawca nie odprowadza składek na ubezpieczenia społeczne,
osoba prowadząca działalność na własny rachunek.
osoba w trakcie czasowego zawieszenia zatrudnienia tj.:
w wyniku choroby, macierzyństwa, wypadku przy pracy, choroby zawodowej lub bezrobocia, o ile w
związku z tymi okolicznościami wypłacane są wynagrodzenia lub świadczenia pienięŜne
podczas urlopu płatnego, strajku lub lokautu
podczas urlopu bezpłatnego przeznaczonego na wychowywanie dziecka
6.
7.
osoba pobierająca emeryturę lub rentę uzyskaną w którymś z państw członkowskich,
osoba odbywająca studia lub kształcenie zawodowe prowadzące do uzyskania kwalifikacji uznawanych przez
władze państwa członkowskiego i podlegająca ubezpieczeniu społecznemu studentów,
W przypadku osób prowadzących działalność na własny rachunek na terytorium Niemiec prosimy zaznaczyć, czy
osoba, oprócz podlegania nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu *:
ubezpiecza się lub opłaca składki na ubezpieczenie emerytalne w systemie dla osób prowadzących
działalność na własny rachunek od dnia …………………………….
ubezpiecza się w ramach obowiązkowego ubezpieczenia emerytalnego od dnia …………………………….
nie podlega wyŜej wymienionym ubezpieczeniom.
Czy został złoŜony wniosek o świadczenia rodzinne na terytorium państwa członkowskiego? *
tak
nie
Klauzula odpowiedzialności karnej
Oświadczam, Ŝe jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zawarte w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „kto składając
zeznania mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
…………………………………
(data)
* Prawidłowe zakreślić.
……….…………………………………………….
(czytelny podpis osoby wypełniającej oświadczenie)