WD-W- 7 Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu

WD-W- 7
Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej
poniesionej na drodze na terenie miasta Ostrołęki
Ostrołęka, …...................................
…............................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy – właściciela pojazdu
…...........................................................
adres
…...........................................................
telefon
…..........................................................
PESEL
…...........................................................
adres do korespondencji
PREZYDENT
MIASTA OSTROŁĘKI
Pl. Gen. J. BEMA 1
07-410 OSTROŁĘKA
Zwracam się z wnioskiem o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej
poniesionej na drodze na terenie miasta Ostrołęki:
1. Kierujący pojazdem w czasie zdarzenia:
…...................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres, telefon kontaktowy)
2. Miejsce, okoliczności i przyczyna zdarzenia:
nazwa ulicy:..................................................................................................................................
(nazwa ulicy wraz z jednoznacznym określeniem miejsca zdarzenia)
…..................................................................................................................................................
data/ godzina …............................................................................................................................
prędkość jazdy ….........................................................................................................................
warunki panujące na drodze …....................................................................................................
przyczyna zdarzenia: …................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
(podanie przyczyn uszkodzenia pojazdu (ubytek nawierzchni, dziura, wyrwa itp.)
3. Uszkodzony pojazd:
Marka ….......................................................................................................................................
Typ …...........................................................................................................................................
Numer rejestracyjny ….................................................................................................................
Rok produkcji …..........................................................................................................................
Data ważności badań technicznych ….........................................................................................
WD-W-7 (1)
Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze
na terenie miasta Ostrołęki
Strona 1 z 2
4. Opis uszkodzeń pojazdu (widoczne elementy):
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Data oraz nazwa organu, któremu zgłoszono zdarzenie powodujące szkodę (Policja,
Straż Miejska):
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Informacje dodatkowe: …................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Załączniki:
1. Kserokopia protokołu Policji lub notatki Straży Miejskiej,
2. Zdjęcia z miejsca zdarzenia/ uszkodzonego pojazdu szt ….........
3. Kserokopia dowodu rejestracyjnego uszkodzonego pojazdu,
…........................................................
(seria i nr dowodu osobistego poszkodowanego)
WD-W-7 (1)
…................................................
(podpis poszkodowanego)
Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze
na terenie miasta Ostrołęki
Strona 2 z 2