Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w

……..……........................................
(Miejscowość i data)
.......................................................................
Imię i nazwisko
.......................................................................
Adres stałego zamieszkania (ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy, kraj)
.......................................................................
.......................................................................
Obywatelstwo
.......................................................................
Seria i numer paszportu/ Kraj wydania paszportu
Akademia Wychowania Fizycznego
Józefa Piłsudskiego w Warszawie
ul. Marymoncka 34
02-787 Warszawa
Wyrażam zgodę na przesłanie przez Akademię Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego
w Warszawie zaświadczenia potwierdzającego przyjęcie na studia / zaświadczenia o studiowaniu,
zawierającego moje dane osobowe oraz informacje o moim aktualnym statusie studenta drogą
pocztową lub faxem lub drogą elektroniczną do wskazanego przeze mnie polskiego konsulatu lub
ambasady, w celu ubiegania się o wizę lub do wskazanego przeze mnie urzędu wojewódzkiego, w
celu ubiegania się o kartę pobytu.
Przyjmuję do wiadomości, iż wyżej wymienione zaświadczenia wydawane są na moją prośbę.
…………………………………
(Czytelny podpis)