Wniosek o wydanie pozwolenia na - e

Urząd Miasta Szczecin
Biuro Miejskiego Konserwatora Zabytków
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. sekretariat: + 48 91 435 11 72, fax 91 435 11 54
tel. + 48 91 424 56 54, 91 424 58 49, 91 424 58 50
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
BMKZ-3
Wnioskodawca:
Szczecin, dnia ............................
Nazwisko, imię lub nazwa ..................................................
.......................................................................................
ul. .................................................................. nr ............
kod pocztowy ..... - .......... miejscowość ..............................
telefon/e-mail * ................................................................
PESEL*
*nieobowiązkowo
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na prowadzenie prac konserwatorskich, prac
restauratorskich, robót budowlanych, badań konserwatorskich, badań
architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru
zabytków, mogących prowadzić do naruszenia substancji lub zmiany
wyglądu tego zabytku
I. Wnoszę o wydanie pozwolenia na: (właściwe zaznaczyć)
 prowadzenie prac konserwatorskich, prac restauratorskich przy zabytku wpisanym do
rejestru
 prowadzenie robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru
 prowadzenie badań konserwatorskich, badań architektonicznych zabytku wpisanego do
rejestru
 wykonywanie robót budowlanych w otoczeniu zabytku
 przemieszczenie zabytku nieruchomego wpisanego do rejestru
 trwałe przeniesienie zabytku ruchomego wpisanego do rejestru, z naruszeniem ustalonego
tradycją wystroju wnętrza, w którym zabytek ten się znajduje
 dokonanie podziału zabytku nieruchomego wpisanego do rejestru
 zmianę przeznaczenia zabytku wpisanego do rejestru lub sposobu korzystania z tego
zabytku
 umieszczenie
na
zabytku
wpisanym
do
rejestru
(właściwe
podkreślić):
urządzeń technicznych, tablic reklamowych lub urządzeń reklamowych w rozumieniu art. 2
pkt 16b i 16c ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz. U. z 2015 r. poz. 199 z późn. zm.) oraz napisów (nie dotyczy
ustawowo zastrzeżonego znaku informującego o tym, iż zabytek ten podlega ochronie)
 podejmowanie innych działań, które mogłyby prowadzić do naruszenia substancji lub
zmiany wyglądu zabytku wpisanego do rejestru
Krótki opis planowanych prac:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa/określenie zabytku)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(adres, inne dane umożliwiające określenie miejsca jego położenia)
Uzasadnienie wniosku w przypadku składania wniosku o przemieszczenie zabytku nieruchomego,
przeniesienie zabytku ruchomego albo dokonanie podziału, zmianę przeznaczenia lub sposobu
korzystania z zabytku:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Przewidywane terminy:
rozpoczęcia prac/działań…………………………………………………………………………………………………………………..…..
zakończenia prac/działań…………………………………………………………………………………………………………………..….
usunięcia zamontowanych elementów (w przypadku urządzeń technicznych, tablic reklamowych
lub urządzeń reklamowych oraz napisów)……………………………………………………………………………………………
III. Osoba: (wypełniać w przypadku wniosku o wydanie pozwolenia na prowadzenie prac
konserwatorskich, restauratorskich, badań konserwatorskich, badań architektonicznych)
 kierująca albo samodzielnie wykonująca prace konserwatorskie / prace restauratorskie /
badania konserwatorskie / badania architektoniczne (właściwe podkreślić)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres)
albo:
 oświadczam, że osoba ta zostanie wyłoniona w postępowaniu o udzielenie zamówienia
publicznego, z zastosowaniem kryterium posiadania kwalifikacji, o których mowa
odpowiednio w art. 37a, art. 37b albo art. 37d ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie
zabytków i opiece nad zabytkami
…………………………………………………………………………………
(data, czytelny podpis składającego oświadczenie)
IV.
Osoby: (wypełniać w przypadku wniosku o wydanie pozwolenia na prowadzenie robót
budowlanych albo wniosku o przemieszczenie zabytku nieruchomego)
 kierująca robotami budowlanymi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres)
 wykonująca nadzór inwestorski
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres)
albo:
 oświadczam, że osoby te zostaną wyłonione w postępowaniu o udzielenie zamówienia
publicznego, z zastosowaniem kryterium posiadania kwalifikacji, o których mowa w art. 37c
ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami
…………………………………………………………………………………
(data, czytelny podpis składającego oświadczenie)
V. Załączniki:
□ 1. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania z
zabytku, uprawniającego do występowania z wnioskiem, albo
□ oświadczenie o posiadaniu takiego tytułu
□ 2. Zgoda właściciela nieruchomości, na którą ma być przemieszczony zabytek nieruchomy albo
przeniesiony zabytek ruchomy - w przypadku wniosku o przemieszczenie zabytku nieruchomego
albo przeniesienie zabytku ruchomego
□ 3. Pełnomocnictwo (w przypadku gdy wniosek składa pełnomocnik)
□ 4. Zakres prowadzonych prac: program prac konserwatorskich/restauratorskich/badań
konserwatorskich/ badań architektonicznych/projekt budowlany albo część projektu budowlanego
w zakresie niezbędnym do oceny wpływu planowanych robót na zabytek/projekt umieszczenia
urządzeń technicznych, tablic reklamowych, urządzeń reklamowych oraz napisów/wstępny projekt
podziału/ program podejmowania innych działań/program robót budowlanych w otoczeniu
zabytku/projekt budowlany przemieszczenia zabytku nieruchomego (niewłaściwe skreślić)
(2 egzemplarze – w tym jeden dla urzędu)
□ 5. dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji przez osobę o której mowa w pkt. III i IV
wniosku:
kierującą
albo
samodzielnie
wykonującą
prace
konserwatorskie/prace
restauratorskie/badania konserwatorskie/badania architektoniczne/ dokumenty potwierdzające
posiadanie kwalifikacji do kierowania robotami budowlanymi i do wykonywania nadzoru
inwestorskiego
- w przypadku gdy te osoby nie będą wyłaniane w postępowaniu o udzielenie zamówienia
publicznego
□ 6. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej z tytułu:
□ wydania pozwolenia konserwatorskiego – 82 zł,
□ złożenia pełnomocnictwa – 17 zł, lub
□ dokument stwierdzający zwolnienie z opłaty skarbowej.
……………………………………………………………………
(czytelny podpis składającego wniosek)