karta zapisu do szkoly NSP

Niepubliczna Szkoła Podstawowa „Szkoła Dobrego Startu”
ul. Zwycięstwa 14/3 15-703 Białystok
tel./ fax 85 652 00 24,
www.szkolasds.pl, e-mail: [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA
Proszę o przyjęcie dziecka do klasy ………...
Niepublicznej Szkoły Podstawowej „Szkoła Dobrego Startu” w Białymstoku
na rok szkolny …………………. / ……………………
OBWODOWA / REJONOWA SZKOŁA PODSTAWOWA
Nazwa szkoły
Ulica
-
Kod pocztowy
Nr
Miejscowość
Powiat
Województwo
Gmina
DANE KANDYDATA
DANE OSOBOWE KANDYDATA
Imiona
Nazwisko
Data urodzenia (dzień – miesiąc - rok)
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Numer PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
-
Województwo
Nr lokalu
Miejscowość
Powiat
Gmina
ADRES ZAMELDOWANIA (jeśli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Kod pocztowy
Województwo
Nr domu
-
Miejscowość
Powiat
Gmina
Nr lokalu
DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
DANE MATKI / PRAWNEJ OPIEKUNKI
Imiona
Nazwisko
Numer telefonu
Adres e-mail
Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Adres zameldowania (jeśli inny niż adres zamieszkania)
Miejsce pracy
Numer telefonu
DANE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
Imiona
Nazwisko
Numer telefonu
Adres e-mail
Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Adres zameldowania (jeśli inny niż adres zamieszkania)
Miejsce pracy
Numer telefonu
INFORMACJE OGÓLNE
Orzeczenie lub opinia poradni Psychologiczno-Pedagogicznej:
tak
nie
Orzeczenie wydane przez Ośrodek Orzecznictwa o Niepełnosprawności:
tak
nie
Uczeń/uczennica będzie uczestniczyć w zajęciach na basenie:
głęboki
Tak
nie
brodzik
Uczeń/uczennica będzie uczestniczyć w lekcjach religii
…………………………………………………………………………..
Uczeń/uczennica będzie uczęszczać do świetlicy (6.50 – 17.00):
tak
nie
INFORMACJE DLA RODZICÓW
Język obcy nowożytny
język angielski
Dodatkowy język obcy od klasy II
język rosyjski
Dodatkowy język obcy od klasy III do wyboru
język francuski / język hiszpański
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Przyjmujemy do wiadomości, że dyrektor szkoły w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego
dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie Zgłoszenia.
Wyrażamy zgodę na publikację wizerunku syna/córki bez roszczenia jakiegokolwiek wynagrodzenia z tego tytułu. Niniejsza
zgoda na wykorzystanie wizerunku nie jest ograniczona czasowo ani terytorialnie.
Niniejszym przyjmujemy do wiadomości i wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej
karcie zgłoszenia do celów rekrutacyjnych, edukacyjnych oraz celów związanych z realizacją przez szkołę zadań statutowych,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Data wypełnienia zgłoszenia
Podpis matki/ prawnego opiekuna
Podpis ojca/ prawnego opiekuna