Formularz zgłoszeniowy na Intensywny kurs języka angielskiego dla

Formularz zgłoszeniowy
na Intensywny kurs języka angielskiego dla Polaków
I Dane osobowe
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Imiona rodziców
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Nr PESEL
II Dane kontaktowe
Adres zameldowania
Ulica i nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Adres do korespondencji (jeśli inny niż zameldowania)
Ulica i nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
E mail
Tel komórkowy
III Poziom znajomości języków
Język ojczysty: ……………………………………………..
Poziom znajomości języków obcych (w mowie i piśmie):
Komunikatywny
średniozaawansowany
biegły
j. angielski
[ ]
[ ]
[ ]
j. niemiecki
[ ]
[ ]
[ ]
…………..
[ ]
[ ]
[ ]
IV Skąd dowiedziałeś się o naszej ofercie
[ ] ogłoszenie w gazecie
[ ] internet (jaka strona:…………………………)
[ ] plakat/ulotka
[ ] znajomi
[ ] inne: ………..............
V Czym się aktualnie zajmujesz
[ ] studiuję/uczę się
[ ] pracuję
[ ] prowadzę dom/wychowuję dzieci
[ ] inne………………………
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu Intensywnego kursu języka angielskiego dla Polaków. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie przez Uniwersytet Jagielloński w Krakowie dla potrzeb niezbędnych
dla realizacji procesu rekrutacji i organizacji zajęć Intensywnego kursu języka angielskiego dla Polaków (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych – t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
………………………………
Data
…………………………………
Podpis