KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA SPORTOWEGO OBÓZ

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA SPORTOWEGO
OBÓZ PIŁKARSKI VICTORIA NIEMCZ
*informacje zaznaczone kolorem czerwonym wypełnia rodzic / opiekun dziecka
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: obóz piłkarski
2. Adres: ALBATROS z siedzibą w Wąsoszu przy ulicy Nadbrzeżnej 10,
3. Czas trwania obozu: 19.08. – 28.08.2016
……………………………………………..
(data i podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka: ……………………………………………………………………………...............
2. Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………....................
3. PESEL: ……………………………………………………………………………………………...........................
4. Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………………………………
5. Telefon kontaktowy:…………………………………………………………………………………………………
6. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
………………………………………………………………………………………………………................................
Zobowiązuję się, że:
□ będę osobiście odbierać dziecko,
□ dziecko odbierze osoba upoważniona - ...................................................................
7. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości · 1150 zł/osoba (słownie: tysiąc sto
pięćdziesiąt złoty) za jeden turnus
………………………………………………………………….
(miejscowość, data i podpis opiekuna)
Oświadczenie rodziców/opiekunów
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach organizowanych przez PLUKS Victoria Niemcz
w Wąsoszu.
………………………………………………………………….
(miejscowość, data i podpis opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę autokarem (pociągiem), czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi
aparat ortodontyczny lub okulary oraz inne istotne informacje)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU JEGO
WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
………………………………………………………………….
(miejscowość, data i podpis opiekuna)
IV. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................
………………………………………………………………….
(miejscowość, data i podpis opiekuna)
V. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek
ze względu: ..................................................................................................................
……….…….……………………………………………..
(data i podpis organizatora wypoczynku)