WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ I

WODOCIĄGI ZIEMI CIESZYŃSKIEJ SPÓŁKA Z O.O.
43-450 USTROŃ, UL. MYŚLIWSKA 10
Tel. 33 854 35 70 Sekretariat, 33 854 34 96 centrala, 33 854 37 25 fax
www.wzc.com.pl e-mail: [email protected]
KRS: 0000091989 NIP: 548-10-04-266
WYPEŁNIA WZC SP. Z O.O.
Kod Odbiorcy (poprzedni)
Nr pkt.
Kod Odbiorcy (nowy)
Nr pkt.
WNIOSEK NALEŻY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
WNIOSKODAWCA
Nazwisko
Nazwa firmy
Imię
cd. nazwy firmy
PESEL (dot. odbiorców indywidualnych)
NIP (dot. firm)
osoba fizyczna
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
osoba prawna
instytucje
ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBA FIRMY*
Miejscowość
Ulica
Poczta
Nr posesji
Nr lokalu
−
Kod pocztowy
DANE KONTAKTOWE
(potrzebne do ewentualnej weryfikacji wniosku)
Telefon
E-mail
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY
O ZAOPATRZENIE W WODĘ I/LUB ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*
ADRES NIERUCHOMOŚCI
(punktu, do którego wykonane jest przyłącze wodociągowe i/lub kanalizacyjne)
Miejscowość
Ulica
Poczta
Nr posesji / nr działki*
Nr lokalu
−
Kod pocztowy
ZWRACAM SIĘ Z PROŚBĄ O ROZWIĄZANIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY I/LUB ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*, Z DNIEM:
data
Z POWODU
(odpowiednie zaznaczyć)
Sprzedaży nieruchomości/lokalu
Przekazania nieruchomości/lokalu (zakończenie najmu/dzierżawy)
Utraty tytułu prawnego nieruchomości/lokalu
Trwałej likwidacji przyłącza**
Inne: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
* niepotrzebne skreślić
** ponowne uruchomienie przyłącza może wiązać się z dodatkowymi kosztami
1/2
WNIOSEK NALEŻY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
PODAJĘ WSKAZANIE WODOMIERZA(Y) NA DZIEŃ ROZWIĄZANIA UMOWY
nr wodomierza
wskazanie
data odczytu
nr wodomierza
wskazanie
data odczytu
nr wodomierza
wskazanie
data odczytu
LUB Z ZACHOWANIEM WYNIKAJĄCEGO Z UMOWY OKRESU WYPOWIEDZENIA
(wypełnić, jeśli nie ma podanych wskazań powyżej)
Wskazanie(a) wodomierza(y) zobowiązuję się
podać na dzień:
data
PROSZĘ O PRZESŁANIE KORESPONDENCJI I ZAMYKAJĄCEJ FAKTURY VAT NA ADRES
Miejscowość
Ulica
Poczta
Nr posesji
Nr lokalu
−
Kod pocztowy
DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY
Ustroń, dnia
czytelny podpis / pieczęć
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez WZC Ustroń Sp. z o.o. w celu realizacji niniejszego wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo
żądania informacji w zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo do treści tych danych, ich uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania w sytuacji, gdy są niekompletne lub
nieaktualne.
2/2