Karta złoszenia - VII Rajd Szlakiem Chmielu i Wikliny

7
KARTA ZGŁOSZENIOWA
Rajd Szlakiem Chmielu i Wikliny
Nazwa klubu / organizacji / grupy: ...................................................................................................................
L.p.
Imię i Nazwisko
Data
Urodzenia
(dd/mm/rrrr)
NOCLEGI*
Zamawiam posiłek**
Dokładny adres zamieszkania
(ulica, nr domu/mieszkania,
kod pocztowy, miejscowość)
Domek
Śniadanie
Wariant 1 Wariant 2 Wariant 3
120zł/domek
20zł/os
15zł/os
Obiadokolacja
Namiot
So
Nd
Pt
So
Zamawiam koszulkę
zlotową***
krój
krój
uniwers. damski
Rozmiar
koszulki
Zamawiam
płytę
DVD****
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uwagi:
*
Noclegi w Ośrodku – Pod Basztą Camping (Proszę zaznaczyć krzyżykiem (X) wybraną opcję):
Wariant 1 - domek z aneksem kuchennym i łazienką, koszt – 120 zł / domek / dobę
Wariant 2 - domek z aneksem kuchennym, koszt – 20 zł / osobę / dobę
Wariant 3 - domek podstawowy, koszt – 15 zł / osobę / dobę
Namiot – z dostępem do sanitariatów, koszt – 5 zł /namiot / dobę + 5 zł / osoby / dobę
Wpisowe w sumie ………………………zł, wpłacono przekazem / gotówką dnia:…………………………………………….
**
Możliwość wykupienia posiłków, które podane będą w Restauracji Zacisze w cenie:
Śniadanie – 8 zł, Obiadokolacja – 15 zł (Proszę zaznaczyć krzyżykiem (X) wybrane posiłki )
Wszyscy uczestnicy zobowiązani są przestrzegać Regulaminu Zlotu i zarządzeń organizatorów!
***
Możliwość zakupienia pamiątkowych koszulek zlotowych w cenie:
Koszulka uniwersalna – 18 zł Koszulka w damskim kroju (lepszy gatunek materiału) – 29 zł
(Proszę zaznaczyć krzyżykiem (X) chęć zakupu wybranej koszulki
i w kratce obok wpisać odpowiedni jej rozmiar - S, M, L, XL, XXL)
****
Możliwość zakupienia płyty DVD zawierającej zdjęcia i filmy z poprzednich edycji Zlotu
Koszt płyty to: 10 zł (Proszę zaznaczyć krzyżykiem (X) chęć zakupu płyty)
Data: ………………………………………
………………………………………………………………..
instytucja zgłaszająca
(podpis i pieczęć)
Odpłatność na miejscu !!!
Dane kierownika drużyny / klubu / organizacji / grupy:
Imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................................
Adres:
..............................................................................................................................................................
Numer telefonu: .............................................. E-mail: ...................................................................................................