nawracające torbiele uchwy w zespole

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, 65–69
KRZYSZTOF OSMOLA, MARIAN T. NOWACZYK, AGNIESZKA OSMOLA*,
MONIKA BOWSZYC-DMOCHOWSKA*
NAWRACAJĄCE TORBIELE ŻUCHWY W ZESPOLE NABŁONIAKÓW ZNAMIONOWYCH
RECURRENCE OF THE MANDIBULAR CYST IN BASAL CELL NAEVUS SYNDROME
Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
p.o. kierownika: dr n. med. K. Osmola
*Klinika Dermatologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. W. Silny
Streszczenie
Celem pracy jest przedstawienie pełnego obrazu zespołu nabłoniaków znamionowych i problemów diagnostycznych związanych z różnorodnością objawów. Omówiono zasady rozpoznawania na podstawie występujących objawów większych i towarzyszących objawów mniejszych.
W oparciu o piśmiennictwo dokonano szczegółowej analizy obrazu klinicznego chorego leczonego w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
i Poradni Kliniki Dermatologii AM w Poznaniu. Na fotografiach przedstawiono gamę objawów obserwowanych u chorego. W opisanym przypadku zwrócono uwagę na dwukrotną wznowę torbieli rogowaciejącej w gałęzi żuchwy pomimo jej radykalnego usunięcia. Podkreślono możliwości wczesnego rozpoznawania zespołu przez lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy stomatologów.
SŁOWA KLUCZOWE: zespół Gorlina, zespół nabłoniaków znamionowych, torbiele zębopochodne.
Summary
The aim of the publication was to present the overview of the abnormalities connected with the nevoid basal cell carcinoma syndrome and the
diagnostic problems. The X-ray and patient pictures presented the major and minor signs in a 31-year-old patient. The case report presented
recurrences of keratocyst in the mandibule, previously treated in the Department of Maxillofacial Surgery. The paper pointed to the need of
considering nevoid basal cell carcinoma syndrome in dental practice as well as by general practitioners and dermatologists.
KEY WORDS: Gorlin syndrome, nevoid basal cell carcinoma syndrome, odontogenic cysts.
Zmiany torbielowate są częstą patologią spotykaną
w obrębie szczęk. W większości przypadków są to zapalne torbiele korzeniowe. Ich diagnostyka i leczenie są
najczęściej stosunkowo proste. Charakterystyczne objawy radiologiczne torbieli mogą jednak być związane ze
zmianami o niezapalnym pochodzeniu oraz innymi objawami klinicznymi. Jednym ze stanów chorobowych
jakim towarzyszą torbielowate zmiany w żuchwie jest
zespół nabłoniaków znamionowych (ZNZ), ang. naevoid
basal cell carcinoma syndrome (NBCCS), basal cell
naevus syndrome (BCNS). Objawy te określane są także
jako zespół Gorlina.
Po raz pierwszy został on opisany w 1960 r. przez Gorlina i Goltza, którzy zebrali raporty o 150 przypadkach i na
tej podstawie zdefiniowali pełny opis objawów zespołu [1].
ZNZ występuje u obu płci z jednakową częstością. Reisner, Riva, Cobb i wsp. podają częstość występowania
zespołu na 1 na 1 600 000 żywych urodzeń [2]. Zespół ten
jest uwarunkowany genetycznie i dziedziczony autosomalnie dominująco. U podstaw występowania leży defekt genu
zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu 9q22.3q31. Gen ten określany jest jako PTCH i najprawdopodobniej pełni funkcję hamującą rozwój nowotworów [3, 4].
Zespół objawów klinicznych pozwalających na rozpoznanie ZNZ zebrano w dwie grupy: I objawy większe i II objawy mniejsze [5, 6] (Tab. 1.).
Tab. 1. Kryteria rozpoznania zespołu Gorlina. Diagnostic
criteria for Gorlin’s syndrome
Objawy większe
Dwa lub więcej ogniska raka podstawnokomórkowego lub
jedno u chorego przed 20 r.ż.
Torbiel rogowaciejąca (keratocysta) szczęki lub żuchwy
Trzy lub więcej zmiany skórne dłoni lub stóp
Zwapnienia sierpa mózgu
Anomalie żeber
Objawy mniejsze
Makrocefalia
Wrodzone wady, np. rozszczep wargi i/lub podniebienia,
hiperteloryzm różnego stopnia, katarakta lub małooczność
Syndaktylia
Wydatne guzy czołowe
Włókniaki jajnika
Wady kręgosłupa
medulloblastoma
Torbiele epidermalne obwodowych części ciała
Objawy zespołu najczęściej ujawniają się około 20.
r.ż. Jednak u niektórych chorych można je zauważyć już
w dzieciństwie. W początkowej fazie tzw. znamionowej
zwykle pojawiają się liczne ogniska raka podstawnokomórkowego, które przypominają włókniaki, trichoepithelioma lub małe znamiona barwnikowe. Ich liczba może
66
Krzysztof Osmola i inni
wzrastać w okresie dojrzewania i często wówczas ulegają przemianie w formę onkogenną – faza onkogenna raka
podstawnokomórkowego [7]. Najczęściej występują na
skórze karku i górnej części tułowia oraz na twarzy
w okolicy oczodołów, nosa, na policzkach i górnej wardze. Charakterystyczne zmiany skórne w postaci zagłębień na dłoniach i stopach występują w ok. 75% przypadków. Są efektem zaburzeń keratynizacji i mają postać
zagłębień o średnicy 2–3 mm i głębokości 1–3 mm.
Zmiany są bardziej wydatne po zanurzeniu dłoni i stóp
w gorącej wodzie. Większość chorych ma wady szkieletowe
dotyczące żeber (zrośnięte, dodatkowe, zdwojone), kręgosłupa (rozszczep, skolioza i kifoskolioza) oraz kości dłoni
pod postacią skrócenia czwartej kości śródręcza [8, 9, 10].
Ważnym objawem jest obecność rogowaciejących torbieli (keratocyst) szczęk. Znacznie częściej spotyka się
takie torbiele w żuchwie [11]. Zmianom w kościach szczęk
mogą towarzyszyć takie dolegliwości, jak obrzęk i tępy ból
zajętej kości. Może dochodzić do samoistnego pęknięcia
torbieli i powstania przetoki do jamy ustnej. Torbiele mogą
zaburzać ustawienie zębów, powodować ich przemieszczenia i patologiczną ruchomość.
U niektórych chorych stwierdza się formowanie nowych torbieli lub nawroty wcześniej leczonych zmian.
Proces ten ulega spowolnieniu w czwartej dekadzie
życia chorych z ZNZ [12, 13]. Zmiany w budowie czaszki są znamienne i manifestują się wydatnymi guzami
czołowymi, często pogrubiałymi, masywnymi łukami
brwiowymi, szerokim nosem. Spotyka się hyperteloryzm
o różnym nasileniu [14]. Mogą występować także objawy ze strony układu nerwowego. W zdecydowanej
większości przypadków można w obrazie rtg zaobserwować zwapnienia sierpa mózgu. Zdaniem Gorlina ma
je 92% chorych. Podobnie często występują zmiany w
obrębie siodła tureckiego [6]. Na uwagę zasługuje
znacznie mniejsza częstość występowania ognisk raka
podstawnokomórkowego u osobników rasy czarnej.
Wiąże się to z obecnością pigmentu i mniejszą wrażliwością na działanie promieniowania ultrafioletowego
[15]. ZNZ mogą towarzyszyć również nowotwory innych narządów, np. medulloblastoma czy włókniak jajnika. Z tego powodu określany jest również jako genodermatoza towarzysząca procesowi nowotworowemu lub
zespół paraneoplastyczny [16].
Diagnostyka ZNZ oparta jest na stwierdzeniu występowania wymienionych w tabeli 1. objawów. Kryteria
rozpoznania spełnia stwierdzenie dwóch objawów większych lub jednego większego i przynajmniej dwóch
objawów mniejszych. Brak jest możliwości zastosowania celowanych badań laboratoryjnych w formie specyficznych testów. Pomocne może być badanie poziomu
zasadowej fosfatazy [8].
Leczenie zespołu Gorlina jest w większości przypadków uwarunkowane nasileniem występujących zaburzeń. Ogniska raka lub znamiona podejrzane o przemianę złośliwą można usuwać przy pomocy lasera,
elektrochirurgii, krioterapii lub wycinać. Zmiany torbielowate kości szczęk leczy się chirurgicznie wykonując
cystektomię. Chorzy powinni być systematycznie kontrolowani przez lekarza dermatologa i stomatologa.
Pewne znaczenie profilaktyczne może mieć zalecenie
unikania ekspozycji na promieniowanie UV oraz stosowanie kremów z filtrem UV czy chemioprofilaktyka doustnymi retinoidami [16]. Stosowanie radioterapii jest
przeciwwskazane ze względu na możliwość indukcji
powstawania mnogich zmian [6].
Opis przypadku
32-letniego mężczyznę ponownie przyjęto do Kliniki
Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM w Poznaniu ze
względu na wznowę torbieli lewej gałęzi żuchwy i torbielowatą zmianę prawej szczęki. Z wywiadu wynika, że
pierwsze objawy skórne wystąpiły w wczesnym dzieciństwie w postaci mnogich guzków na twarzy i karku. Nie
były leczone i część z nich zanikła samoistnie. Pierwsze
zabiegi chirurgicznego usunięcia zmian podjęto w 16.
roku życia. W 1990 r. w szpitalu w Górze Śląskiej, gdzie
wycięto 5 guzków ze skóry grzbietu i pośladka, które
w badaniu histopatologicznym oceniono jako carcinoma
basocellulare. Trzy miesiące później w 1991 r. chorego
skierowano do Kliniki Dermatologii AM w Poznaniu
z rozpoznaniem histologicznym epitheliomata adenoides
cysticum. Zmiany na plecach i skroni poddano krioterapii. W roku 1992 w Poradni Chirurgii Stomatologicznej
w Lesznie usunięto torbiel zawiązkową prawego trzonu
żuchwy z zatrzymanym i poziomo ułożonym zębem 45.
W 1994 r. w Oddziale Okulistycznym w Lesznie wycięto 4 ogniska umiejscowione w przyśrodkowym kącie
i na powiece dolnej prawego oka. W badaniu histopatologicznym zmiany te określono jako trichoepithelioma.
Radiologiczne objawy wielokomorowych torbieli obu
gałęzi żuchwy sugerujące szkliwiaka weryfikowano
histopatologicznie w 1998 roku. Wycinki z torbieli żuchwy wykazały: keratocystis odontogenes (Ryc. 1.).
Z takim rozpoznaniem chory został przyjęty do Kliniki
Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM w Poznaniu. Po
premedykacji i znieczuleniu miejscowym usunięto zmiany zlokalizowane obustronnie w kątach i gałęziach żuchwy (Ryc. 1.). Materiał operacyjny w badaniu histopatologicznym ujawnił obecność torbieli wysłanych nabłonkiem
paraepidermalnym z obfitymi naciekami zapalnymi o typie
ziarniny z obecnością komórek olbrzymich, wielojądrzastych oraz z ogniskowym włóknieniem. Pojawienie się
zmiany umiejscowionej na kończynie dolnej było powodem hospitalizacji w 2003 roku w Oddziale Chirurgicznym
Szpitala w Górze Śląskiej. Z prawej stopy (powierzchnia
podeszwowa) wycięto zmianę określoną jako dermatofibroma. W październiku 2003 roku chory przebywał w
Oddziale Chirurgii Plastycznej Kliniki Dermatologii AM
we Wrocławiu, gdzie wymrożono 5 guzków nowotworowych skóry twarzy i rozpoznano zespół Gorlina-Goltza.
Ponownie przyjęty do Kliniki Chirurgii SzczękowoTwarzowej AM w Poznaniu w czerwcu 2004 roku z powodu zmian torbielowatych, wielokomorowych lewego
trzonu i gałęzi żuchwy. Obraz radiologiczny sugerował
rozpoznanie ameloblastoma (Ryc. 2). Badanie śródopera-
Nawracające torbiele żuchwy w zespole nabłoniaków znamionowych
cyjne ujawniło: częściowo owrzodziałą błonę śluzową w
stanie przewlekłego zapalenia odcinkowo pokrytą nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, z ogniskowym nawapnianiem w podścielisku. Ostateczne rozpoznanie ustalono
po przebadaniu całego materiału operacyjnego: błona
śluzowa częściowo pokryta akantotycznie rozrośniętym
nabłonkiem paraepidermalnym, częściowo owrzodziała.
W podścielisku nasilony, przewlekły proces zapalny.
Powyższy obraz może odpowiadać ścianie torbieli zębopochodnej (zapalnej, rozwojowej). W sierpniu 2004
w Oddziale Chirurgicznym Szpitala w Górze Śląskiej
wycięto guzek o cechach ca. basocellulare skóry okolicy
lewej łopatki. W lutym 2005 w Oddziale Okulistycznym
Szpitala w Lesznie wycięto kolejne guzki skórne obu
powiek obu oczu. Kontrolne badanie radiologiczne przeprowadzone pod koniec 2005 r. wykazało obecność policyklicznych zmian torbielowatych w gałęzi żuchwy po
lewej stronie i w szczęce po stronie prawej (Ryc. 3.).
67
Ryc. 3. Pantomogram zmian w lewej gałęzi żuchwy i wyrostku
zębodołowym szczęki po prawej stronie 2005 r.
W dniu przyjęcia stwierdzono liczne guzki na skórze
twarzy średnicy 3–5 mm oraz guzki średnicy około 2–3
mm, zlokalizowane na powiekach, w okolicy przyśrodkowych kątów oczu i na policzkach. W okolicy skroni,
czoła i nosa widoczne były również blado-różowe, rozległe blizny po krioterapii wcześniejszych ognisk. Na
lewym policzku obserwowano płytkie owrzodzenie, o
nierównych brzegach o cechach raka podstawnokomórkowego i wymiarach 2,5 cm x 1,5 cm (Ryc. 4., 5.) Na
grzbiecie chorego widoczne były liczne blizny po zabiegach chirurgicznych, pojedyncza, owalna, niezapalna
zmiana o średnicy 1,5 cm klinicznie odpowiadająca
atheroma. Na wysokości L 1 i nieco w prawo na obrzeżu
blizny po krioterapii zauważono owrzodzenie średnicy
1,5 cm x 1,0 cm z charakterystycznym niezapalnym
wałem i kilka pojedynczych guzków o cechach wznowy
miejscowej raka podstawnokomórkowego (Ryc. 6.).
Ryc. 1. Zmiany torbielowate w żuchwie w 1998 r.
Ryc. 4. Blizny pooperacyjne i nowe zmiany skórne twarzy
2006 r.
Ryc. 2. Zmiany w żuchwie w 2004 r.
68
Krzysztof Osmola i inni
badania histologicznego oraz ponownie wymrożono ognisko
(Ryc. 8.). W badaniach laboratoryjnych poziom fosfatazy
zasadowej w surowicy krwi wynosił 50 IU/l (norma: 32–
92). W znieczuleniu ogólnym wycięto liczne zmiany skóry
twarzy i powiek oraz wykonano obustronne cystektomie
w żuchwie i szczęce. Zmiana w szczęce miała kliniczny
i histopatologicznie potwierdzony charakter torbieli śluzowej, natomiast w żuchwie rozpoznano ponownie keratocystę.
Ryc. 5. Blizny pooperacyjne i nowe zmiany skórne twarzy
2006 r.
Ryc. 8. Obraz mikroskopowy zmiany ze skóry okolicy lędźwiowej. Pow. 200x.
Carcinoma basocellulare solidum. W skórze właściwej lite,
wyraźnie odgraniczone od włókniejącego zrębu ognisko zasadochłonnych komórek ułożonych na obwodzie w palisadę.
Omówienie
Ryc. 6. Wznowa w obrzeżu wcześniej wymrażanej zmiany
w prawo od linii środkowej pleców na wysokości L 1.
Ryc. 7. Zmiany skórne grzbietu ręki.
Zmiany skórne stwierdzono również na grzbietowej
powierzchni prawej ręki, gdzie widoczne były zagłębienia o
średnicy 1–2 mm o dość ostrych – wysztancowanych –
brzegach. (Ryc. 7.). Pobrano wycinek z miejsca wznowy do
W prezentowanym przypadku zmiany obserwowane w
dzieciństwie nie nasuwały podejrzenia zespołu Gorlina,
mogły odpowiadać fazie znamionowej raka podstawnokomórkowego. Z relacji chorego wynika, że podobne objawy
nie występowały u rodziców i rodzeństwa. Kolejno pojawiające się nowe ogniska raka podstawnokomórkowego
leczono w różnych ośrodkach zależnie od ich umiejscowienia. Dopiero analiza całości obrazu klinicznego w 2003 r.
pozwoliła na rozpoznanie dwóch objawów większych
jakimi były mnogie raki podstawnokomórkowe skóry twarzy i grzbietu oraz keratocysta gałęzi żuchwy. Zmiany
skórne w postaci zagłębień, zaliczane do kryteriów mniejszych opisywane są głównie na powierzniach dłoniowej
i podeszwowej. Obserwowane u chorego zmiany zlokalizowane były na grzbiecie ręki. Na bocznym zdjęciu czaszki
stwierdzono małe, rzekomomostkowe siodło tureckie z masywną sklerotyzacją więzadeł klinowych pochyłych (Ryc. 9.).
Biorąc pod uwagę pozostałe dane kliniczne jedynie ogólne
wrażenie masywnej budowy ciał (BMI 27) i czaszka (obwód 61,5 cm – powyżej 97 percentyla) z zaznaczonymi
guzami czołowymi mogą sugerować zmiany spotykane w
zespole Gorlina-Goltza.
Nawracające torbiele żuchwy w zespole nabłoniaków znamionowych
Ryc. 9. Zmiany w budowie siodła tureckiego.
Poza stałym zagrożeniem związanym z ogniskami
rakowymi niepokojące są także wznowy torbieli żuchwy. Występują w ponad połowie operowanych przypadków, a u opisywanego chorego pomimo radykalności
zabiegu wznowa wystąpiła dwukrotnie [17]. Jednak, jak
wynika z przeglądu piśmiennictwa, nie obserwuje się
przemian nowotworowych w ścianie torbieli szczękowych. Powstawanie nowych keratocyst z czasem ulega
wyraźnemu ograniczeniu i po 40. r.ż. występuje sporadycznie [13, 18]. Tym niemniej pojawiające się wznowy
świadczą, że należy szczególny nacisk położyć na radykalność cystektomii. Niektórzy autorzy zalecają rozszerzenie zabiegu o frezowanie ścian kostnych ubytku potorbielowego lub ich chemiczne trawienie. Inni sugerują
dwuetapowe leczenie torbieli [19].
Przedstawiony opis wskazuje na konieczność ściślejszej
współpracy różnych specjalności lekarskich w przypadkach wielonarządowego występowania objawów, które
mogą stanowić jeden zespół chorobowy. Lekarzem pierwszego kontaktu, który może ukierunkować rozpoznanie
ZNZ jest stomatolog, często zlecający badanie rtg. szczęk
i dermatolog. Uważne oglądanie twarzy pacjenta i identyfikacja zmian skórnych może przyczynić się do wczesnego
wykrywania syndromu oraz wcześniejszego leczenia raka
podstawnokomórkowego skóry.
W przypadku podejrzenia zespołu niezbędne jest
przeprowadzenie pełnej diagnostyki ze zwróceniem
uwagi na inne cechy np. anomalie kostne oraz przebadanie w kierunku występowania nowotworów towarzyszących. Poza tym niezbędna jest stała obserwacja chorych.
Piśmiennictwo
1. Gorlin R.J., Goltz R.W.: Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib syndromem. N. Engl. J. Med.,
1960, 262, 908–912.
69
2. Reisner K.R., Riva R.D., Cobb R.J. i wsp.: Treating nevoid
basal cell carcinoma syndrome. J. Am. Dent. Association,
1994, 125, 1007–1011.
3. Fardon P.A., Del Maestro R.G., Evans D.G. i wsp.: Location
of gene for Gorlin syndrome. Lancet, 1992, 339, 581–582.
4. Gailani M.R., Bale S.J., Leffell D.J.: Developmental defects
in Gorlin syndrome related to a putative tumor suppressor
gene on chromosome 9. Cell, 1992, 69, 111–117.
5. Evans D.G., Ladusans E.J., Rimmer S. i wsp.: Complications
of the naevoid basal cell carcinoma syndrome: results of population based study. J. Med. Genetics, 1993, 30, 460–464.
6. Kimonis V.E., Goldstein A.M., Pastakia B. i wsp.: Clinical
manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am. J. Med. Genetics, 1997, 69, 299–308.
7. Welter F.L., Schaumburg-Lever G.: Histopathology of the
skin. J.B. Lippincolt Company, Wydanie VII, Filadelphia
1990.
8. Lo Mauzio L., Nocini P., Bucci P. i wsp.: Early diagnosis of
nevoid basal cell carcinoma syndrome. J. Am. Dental Association, 1999, 130, 669–674.
9. Gorlin R.J.: Nevoid basal-cell carcinoma syndrome. Medicine, 1987, 66, 98–113.
10. Gutierrez M.M., Mora R.G.: Nevoid basal cell carcinoma
syndrome. A review and case report of a patient with unilateral basal cell nevus syndrome. J. Am. Acad. Dermatol.,
1986, 15, 1023–1030.
11. Graham J.K., Mc Jimsey B.A., Hardin J.C. jr.: Nevoid basal
cell carcinoma syndrome. Arch. Otolaryngol., 1968, 87, 72–
77.
12. Zerin J.M., Aide G.: Facial deformity and rash. Invest. Radiol., 1989, 24, 159–161.
13. Mustaciuolo V.W., Brahney C.P., Aria A.A.: Recurrent keratocysts in basal cell nevus syndrome: review of the literature
and report of a case. J. Oral Maxillofac. Surg., 1989, 47,
870–873.
14. Bale S.J., Amos C.I., Pary D.M. i wsp.: Relationship between
head circumference and height in normal adults and in the
nevoid basal cell carcinoma syndrome and neurofibromatosis
type I. Am. J. Med. Genetics, 1991, 40, 206–210.
15. Goldstein A.M., Pastakia B., Di Giovanni J.J. i wsp.: Clinical
findings in two African-Amrican families with nevoid basal
cell carcinoma syndrome (NBCS). Am. J. Med. Genetics,
1994, 50, 272–281.
16. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H. i wsp.: Dermatologia. Tom II, Wydawnictwo Czelej, Wydanie I, Lublin 2002.
17. Donatsky O., Hjorting-Hansen E.: Recurrance of the odontogenic keratocysts in 13 patients with the nevoid basal cell
carcinoma syndrome. A 6-year follow-up. Int. J. Oral Surg.,
1980, 9, 173–179.
18. Lovin J.D., Talarico C.L., Wegert S.L. i wsp.: Gorlin’s syndrome with associated odontogenic cysts. Pediatric Radiol.,
1991, 21, 584–587
19. Blanas N., Freund B., Schwartz M. i wsp.: Systematic review
of the treatment and prognosis of the odontogenic keratocysts. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. and
Endodont., 2000, 90, 553–558.