Nowy Dwór Mazowiecki, dnia……………………………

…………………………………………….
Nowy Dwór Mazowiecki, dnia……………………………
Imię i nazwisko
……………………………………………..
Adres zamieszkania
..............................................................................
Nr telefonu
Dane Wnioskodawcy
Burmistrz Miasta Nowy Dwór Mazowiecki
Wniosek
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew* lub/i krzewów1*
1. Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie
a) niżej wymienionych ………….sztuk drzew:
Lp.
Gatunek drzewa
Obwód pnia drzewa (cm) mierzony na
wysokości 130 cm od powierzchni ziemi
b) krzewów gatunku………………………………………….zajmujących powierzchnię…………….m2
Drzewa/krzewy1*rosną na terenie działki nr………………….. obręb
ul……………………………… w Nowym Dworze Mazowieckim.
ew………………….. położonej przy
2. Przyczyna usunięcia………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Działka jest własnością (należy wskazać właściciela lub współwłaścicieli nieruchomości, podać
jego (ich) adres do korespondencji)
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……….…..…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
.…………..…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko lub nazwa)
(adres do korespondencji)
4. Czy usunięcie drzew*/krzewów1* wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności
gospodarczej TAK */ NIE 1*
5. Termin zamierzonego usunięcia drzew*/krzewów1* (należy wskazać konkretną datę, do
której wnioskodawca chce usunąć drzewa lub krzewy- będzie to termin ważności zezwolenia
na wycinkę)………….………………………
……………………………………………………
Podpis Wnioskodawcy
Do wniosku należy dołączyć:
1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością (z podaniem
nr księgi wieczystej lub nr aktu notarialnego)- oświadczenie składane jest pod
rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
2. Zgodę właściciela nieruchomości na usuniecie drzew, jeśli jej posiadacz nie jest
właścicielem lub użytkownikiem wieczystym.
3. Zgodę współwłaściciela nieruchomości w przypadku współwłasności nieruchomości
4. Rysunek lub mapę określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do
granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących
5. Wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane
projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji,
dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 07 lipca 1994r. – Prawo
budowlane- określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej
nieruchomości.
6. Oświadczenie o poinformowaniu członków spółdzielni, członków wspólnoty w
sposób zwyczajowo przyjęty o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na
usuniecie
drzew
lub
krzewów
(dotyczy
Spółdzielni
i
Wspólnot
Mieszkaniowych)
7. Jeżeli są planowane nasadzenia zastępcze: Projekt planu nasadzeń
zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie
mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż
powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za
usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 ust. 8 ustawy z dnia 27 kwietnia
2001r. – Prawo ochrony środowiska lub projekt planu przesadzenia drzewa lub
krzewu – jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu
zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub
odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania.
Uwagi
1* Niepotrzebne skreślić
Uwagi
Zezwolenie na usunięcie nie jest wymagane dla:
1. krzewów, których wiek nie przekracza 10 lat;
2. krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną
pod względem rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z
wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie
nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni;
3. drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
a) 35 cm – w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu
jesionolistnego, klonu srebrzystego, robinii akacjowej oraz platanu
klonolistnego,
b) 25 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew;
4. drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie
nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków lub na terenach zieleni;
Pozostałe przypadki w których nie jest koniecznym uzyskanie zezwolenia na usunięcie
drzew i krzewów wymienione są w ustawie z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody
(Dz.U. z 2015r. poz. 1651 z póżn. zm.)