Karta zgłoszenia na GROT-ART

Centrum idei „Ku Demokracji”
w Piotrkowie Trybunalskim
IV Liceum Ogólnokształcące
im. gen. Stefana Roweckiego-Grota
Karta zgłoszenia na GROT-ART
I. Dane dotyczące uczestnika konkursu – kategoria piosenka:
1. Imię i nazwisko: ………………………………..……..…………………………………………………..
2. Nazwa szkoły zgłaszającej ucznia ………….……………………………………………………………
3. Adres, telefon szkoły…………………….……………………………………………………………….
4. Telefon/mail do opiekuna/instruktora………….…………………………………………………………
II. Dane dotyczące prezentowanego utworu:
1. Tytuł piosenki o tematyce patriotycznej/religijnej……………………………………………………………..
2. Autor tekstu, muzyka…………………………….…………………………………………………………….
3. Tytuł piosenki o tematyce dowolnej……………..……………………………………………………………..
4. Autor tekstu, muzyka…………………………….…………………………………………………………….
5. Imię i nazwisko instruktora ....…………………….…………………………………………………………..
………………………………………
podpis instruktora
Kartę zgłoszenia prosimy przesłać do IV Liceum Ogólnokształcącego im. gen. Stefana Roweckiego „Grota” w Piotrkowie Tryb.,
tel./fax (44) 732 50 16
e-mail: [email protected]
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z regulaminem Festiwalu Różnorodnych Form Scenicznych GROT-ART.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby przeprowadzenia Festiwalu Różnorodnych Form
Scenicznych GROT-ART zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z póź.zm.) w zakresie
koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia konkursu oraz w celach promocji przedsięwzięcia.
..........................................................
data i podpis uczestnika konkursu