WNIOSEK

.…………………………..data……..……………….
(pieczątka jednostki organizacyjnej)
(miejscowość )
Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny
w Warszawie
ul. Żelazna 79
00-875 Warszawa
WNIOSEK
o wydanie zgody na prowadzenie działalności związanej z narażeniem na promieniowanie jonizujące w
celach medycznych polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych
z zakresu badań rentgenodiagnostycznych, badań diagnostycznych i leczenia chorób nienowotworowych
oraz paliatywnego leczenia chorób nowotworowych z wykorzystaniem produktów
radiofarmaceutycznych oraz zabiegów z zakresu radiologii zabiegowej *
1. Dane jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zgody:
Nazwa………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..
Numer REGON
………………………………………………………………………………….………....................
Numer NIP
………………………………………………………………………………………….....................
Numer KRS (jeśli dotyczy)
………………………………………………………………………………………….....................
Adres (ulica, kod, miasto,) ………………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………….……………
Tel……………………………………………Adres poczty elektronicznej …………………………………..………...…………
Adres ePUAP…………………………………………………………………………………………………………………….……..…….
2. Dane jednostki, w której realizowane są procedury będące przedmiotem zgody, jeśli są inne niż w
pkcie 1:
Nazwa………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
Adres (ulica, kod, miasto,) ……………………………………………………………………………………..…………….……….
………………………………………………………………………………………………………………………..…..……………….………
Tel………………………………………Adres poczty elektronicznej ………………………………….……………….…………
Dane kierownika jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zgody:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………….…..………………….
Adres służbowy (kod, miasto, ulica) ………………………………………………………………………...…………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
Tel…………………………………………Adres poczty elektronicznej ……………………………………………………………
……………………………………………………………….
(podpis kierownika jednostki)
*- zaznaczyć właściwy zakres
Załączniki:
1. wykaz komórek organizacyjnych jednostki ochrony zdrowia, które będą prowadzić działalność
objętą zgodą, wraz z adresami tych komórek;
2. kopie zezwoleń na uruchamianie i stosowanie aparatów rentgenowskich do celów diagnostyki
medycznej i radiologii zabiegowej oraz zezwoleń na uruchamianie pracowni stosujących takie
aparaty wydanych przez PWIS;
3. wykaz urządzeń radiologicznych z podaniem zakresów parametrów ekspozycji stosowanych w
celu realizacji wyszczególnionych procedur medycznych, dat uruchomienia i dat uzyskania
zezwolenia;
4. wykaz urządzeń pomocniczych użytkowanych w poszczególnych pracowniach wraz z podaniem
dat uruchomienia,
5. wykaz medycznych procedur radiologicznych, które będą wykonywane w poszczególnych
pracowniach / komórkach organizacyjnych,
6. imienny wykaz osób uczestniczących w procedurach medycznych w poszczególnych pracowniach
wraz z określeniem ich kwalifikacji, w szczególności specjalizacji i staży,
7. kopie aktualnych protokołów z wykonania testów specjalistycznych / eksploatacyjnych urządzeń
radiologicznych,
8. pisemne oświadczenie podpisane przez kierownika jednostki ochrony zdrowia
o posiadaniu dokumentacji zarządzania jakością, o której mowa w przepisach wydanych na
podstawie art. 33c ust. 9 ustawy Prawo atomowe.
UWAGA:
Pkt-y 2-4 wypełnić zgodnie z tabelą 1 dodając kolejne wiersze zgodnie z potrzebą
Pkt 6 – wypełnić zgodnie z tabelami 2 i 3 dodając kolejne wiersze zgodnie z potrzebą
Tabela 1: Wykaz komórek organizacyjnych wraz z wyposażeniem
Komórka organizacyjna / pracownia, w której stosowane są poniżej wymienione aparaty rtg (w przypadku pracowni rtg numer i data zezwolenia
PWIS na uruchomienie)
Aparat rtg
Informacje o aparacie rtg
Wykonywane procedury robocze
Informacje
(pełna nazwa,
dodatkowe
Numer i
Zakresy stosowanych parametrów
Nazwa procedury roboczej Numer/y
producent,
data
procedury
Napię- Natęogniska
W przypadku
r. prod.)
zezwoleni cie kV żenie
wzorcowej
procedur
a PWIS
mA
pediatryczny
na
ch filtracja
uruchomi
dodatkowa
enie
Komórka organizacyjna / pracownia, w której stosowane są poniżej wymienione aparaty rtg (w przypadku pracowni rtg numer i data zezwolenia
PWIS na uruchomienie)
Aparat rtg
Informacje o aparacie rtg
Wykonywane procedury
Informacje
(pełna nazwa,
dodatkowe
Numer i
Zakresy stosowanych parametrów
nazwa
Numer/y
producent, r. prod.) data
procedury
Napięc Natęże ogniska
W przypadku
zezwoleni ie kV
wzorcowej
nie mA
procedur
a PWIS
pediatryczny
na
ch filtracja
uruchomi
dodatkowa
enie
Tabela 2: informacje dotyczące personelu podstawowego (realizującego procedurę medyczną)
Komórka organizacyjna / pracownia, w której wykonywane są procedury będące przedmiotem wniosku
LP
Imię i nazwisko
Procedury
medyczne
kwalifikacje
Wykształcenie /
specjalizacja
Certyfikat ORP
specjalizacja
Studia
podyplomowe,
kursy i in.
Data
ważności
zakres
Komórka organizacyjna / pracownia, w której wykonywane są procedury będące przedmiotem wniosku
LP
Imię i nazwisko
Procedury
medyczne
kwalifikacje
wykształcenie
Certyfikat ORP
specjalizacja
Studia
podyplomowe,
kursy i in.
Data
ważności
zakres
Komórka organizacyjna / pracownia, w której wykonywane są procedury będące przedmiotem wniosku
LP
Imię i nazwisko
Procedury
medyczne
kwalifikacje
wykształcenie
Certyfikat ORP
specjalizacja
Studia
podyplomowe,
kursy i in.
Data
ważności
zakres
Tabela 3: informacje dotyczące personelu pomocniczego
Komórka organizacyjna / pracownia, w której wykonywane są procedury będące przedmiotem wniosku
l.p.
Imię i nazwisko
Procedury medyczne
stanowisko
wykształcenie
dodatkowe informacje
np. ORP
Komórka organizacyjna / pracownia, w której wykonywane są procedury będące przedmiotem wniosku
l.p.
Imię i nazwisko
Procedury medyczne
stanowisko
wykształcenie
dodatkowe informacje
np. ORP
Komórka organizacyjna / pracownia, w której wykonywane są procedury będące przedmiotem wniosku
l.p.
Imię i nazwisko
Procedury medyczne
stanowisko
wykształcenie
dodatkowe informacje
np. ORP