Zakład Gospodarki Mieszkaniowej Towarzystwo

Wzór Nr 1.
Szczecinek,..................................................
(wpisać datę )
.................................................................
(imię i nazwisko składającego podanie )
.................................................................
(adres korespondencyjny)
…………………………………….
( numer telefonu)
...............................................................
(numer wniosku w ZGM osoby
ubiegającej się o mieszkanie )
Zakład Gospodarki Mieszkaniowej
Towarzystwo Budownictwa Społecznego
Spółka z o. o. w Szczecinku
ul. Cieślaka 6b
PODANIE
o przydzielenie lokalu mieszkalnego do remontu
Zwracam się z prośbą o przydzielenie lokalu mieszkalnego z puli mieszkań do remontu,
wykazanych w ogłoszeniu z dnia ..................................... Jestem zarejestrowany/na w ZGM TBS
w Szczecinku od roku ......................... O uzyskanie mieszkania ubiegam się ................... raz.
Z proponowanych przez ZGM TBS mieszkań do remontu zdecydowałem/am się wybrać lokal przy
ul......................................................................... w Szczecinku. Oświadczam, iż lokal obejrzałem/am,
znane mi są zasady przydzielania mieszkań do remontu i zapoznałem/am się z zakresem robót
remontowych jakie w tym lokalu należy wykonać.
Poniżej przedstawiam dodatkowe informacje o mojej sytuacji rodzinnej oraz kserokopie
dokumentów jakie załączam do niniejszego podania.
DODATKOWE INFORMACJE:
1.Adres zamieszkania, numer telefonu
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………..
2. Adres zameldowania
……………………………………………………………………………………………………………
3. Obecne warunki mieszkaniowe
/ wpisać status lokalu: stancja, mieszkanie socjalne, u rodziny, inny - jaki ?, powierzchnia lokalu, ilość
pokoi, kto zamieszkuje/
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. Ilość członków rodziny wnioskodawcy......................................................................
5. Inne ważne informacje nieujęte we wcześniejszych punktach:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
6. Oświadczenie o dochodach.
Oświadczam, że dochody* za ostatnie 12 miesięcy wszystkich członków rodziny zgłoszonych do
wspólnego zamieszkania z wnioskodawcą wynoszą…………..…….. zł. W przeliczeniu na jedną osobę
miesięcznie dochód wynosi ………………………..zł
……………………………………
( czytelny podpis składającego oświadczenie)
Oświadczam, że wszystkie informacje podawane przeze mnie polegają na prawdzie.
Powyższe oświadczenie składam będąc pouczonym o treści art. 233§1 KK, którego treść brzmi: “ Kto składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy
zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat. 3”, oraz o treści art.233§ 6 KK,
którego treść brzmi: “ Przepis § 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis
ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia, pod rygorem odpowiedzialności karnej.”
……………………………………
( czytelny podpis składającego oświadczenie)
Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojego podania.
Załączniki przekazane do ZGM TBS wraz z podaniem / wpisać jakie /:
1................................................................................................................,
2................................................................................................................,
3................................................................................................................,
4................................................................................................................,
.......................................................................
(czytelny podpis osoby składającej podanie)
Wypełnia właściwa ds. mieszkaniowych Komisja Rady Miasta Szczecinek.
Decyzja K RM:
Komisja Problemów Społecznych Rady Miasta Szczecinek na posiedzeniu w dniu .............................
w
głosowaniu jawnym zdecydowała o................................... ww. wnioskodawcy lokalu przy
ul.................................................................................................................. w Szczecinku.
Krótkie uzasadnienie decyzji:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Podpis
Przewodniczącego K RM
..............................................
*Przez dochód należy rozumieć wszystkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu
składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe, określonych w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu
nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej,
jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, oraz dodatku mieszkaniowego.