Oświadczenie o miejscu zamieszkania

…….……………………………………
(miejscowość, data)
Oświadczenie o miejscu zamieszkania
Ja niżej podpisany/a:……………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a:
ulica..................................................nr domu ..................... nr lokalu.........................................
miejscowość ................................................. PESEL…………………………………………………………………
uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam że:
Pan/ Pani………………………………………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko)
nie zamieszkuje pod wyżej wskazanym adresem:
Miejscem pobytu osoby w/w jest adres wskazany poniżej:
ulica..................................................nr domu ..................... nr lokalu.........................................
miejscowość ................................................. kod pocztowy .......................................................
województwo ..............................................................................................................................
…………………………………………………….
(podpis)
1.Niniejsze oświadczenie stanowi załącznik do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi
2.Oświadczenie wypełnia i podpisuje właściciel nieruchomości.