Data wpływu (datownik) L.dz............................... Urząd Miejski

Data wpływu
(datownik)
Urząd Miejski
w Łabiszynie
Plac 1000-lecia 1
89-210 Łabiszyn
L.dz...............................
Wniosek
I.
 o wydanie zezwolenia
 o zmianę zezwolenia Nr …....................................
 o przedłużenie ważności okresu zezwolenia
 o wydanie dodatkowego wypisu z zezwolenia
na wykonywanie przewozów regularnych osób
w krajowym transporcie drogowym

na wykonywanie przewozów regularnych specjalnych osób
w krajowym transporcie drogowym

II.
1. Wnioskodawca (pełna nazwa przewoźnika).........................................................................
….......Przedsiębiorstwo Państwowej Komunikacji Samochodowej..............
2. Ustanowieni pełnomocnicy ….............................................................................................
..............................................................................................................................................
3.
ADRES
kod
88-100
miejscowość
Inowrocław
ulica
Wjazdowa
numer
10
Województwo
Kujawsko-Pomorskie
Tel.
523332211
pocztowy
Tel.
kom.
Fax
Numer identyfikacji statystycznej (REGON)
000617080
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
562-12-15-169
Licencja numer 0008976
Wydana przez Starosta Inowrocławski
NUMER
WPISU
w KRS
W Ewidencji Działalności Gospodarczej
III. Określenie zakresu zmiany zezwolenia
1)
Zmiana zaznaczenia przedsiębiorcy (przewoźnika)
2)
Zmiana siedziby i adresu przedsiębiorcy (przewoźnika)
3)
Zmiana:
- przebiegu linii regularnej,
- rozkładu jazdy,
- zwiększenia pojemności pojazdów
- częstotliwości kursowania pojazdów
- zmiana godzin odjazdów z poszczególnych przystanków







IV. Określenie zakresu zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym
transporcie drogowym:
1. przebieg trasy z podaniem miejsca początkowego i docelowego przewozów …................
….....................Żnin-Łabiszyn.........................................................................................
2. długość linii komunikacyjnej ….20......km, planowany roczny przebieg …..9.000..km
3. linia przebiega przez powiaty w obrębie województwa kujawsko-pomorskiego
(wymienić jakie) …...........żniński...........................................................
…..........................................................................................................................................
4. linia przebiega przez następujące województwa (wymienić
jakie)......................................kujawsko-pomorskie............................................................
5. czas ważność zezwolenia (od 1 roku do 5 lat) – wpisać cyfrę
6
liczba wypisów


V. Do wniosku o wydanie zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym
transporcie drogowym dołącza się (zgodnie z art. 22 ust. 1)(*)*
1. kopie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób,

2. proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów
środków transportowych, długość linii komunikacyjnej, podaną w kilometrach i
odległości między przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do
wykonywania codziennych przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy,

3. schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjna i
przystankami,

4. potwierdzenie uwzględnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i
przystanków dokonanego z ich właścicielami lub zarządzającymi,

5. zobowiązanie do zamieszczania informacji o godzinach odjazdów na tabliczkach

przystankowych na przystankach
6. cennik za korzystanie z usług przewozowych (na tabele opłat),

7. wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc, którymi
wnioskodawca zamierza wykonywać przewozy.

VI. Określenie zakresu zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych specjalnych w
krajowym transporcie drogowym (zgodnie z art. 22 ust. 4) (*):
1. linia między miejscowościami …..................................... - …..........................................
2. linia o długości …......... km,
3. linia przebiega przez powiaty w obrębie województwa kujawsko-pomorskiego
(wymienić jakie) …..............................................................................................................
…..........................................................................................................................................
4. linia przebiega przez następujące województwa (wymienić jakie)......................................
…..........................................................................................................................................
5. czas ważność zezwolenia (od 1 roku do 5 lat) – wpisać cyfrę
6.
liczba wypisów


VII. Do wniosku o wydanie zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych specjalnych w
krajowym transporcie drogowym dołącza się (zgodnie z art. 22 ust. 4) (*):
1. kopie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób,

2. informację określającą grupę osób, która będzie uprawniona do korzystania z
przewozu

3. proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów i
przyjazdów środków transportowych, długość linii komunikacyjnej, podaną w
kilometrach i odległości między przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów
niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów, zgodnie z rozkładem
jazdy,

4. schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i
przystankami,

5. potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i
przystanków, innych niż zlokalizowanych przy drogach publicznych, ustalone z
ich właścicielami lub zarządzającymi

…........................................
Miejscowość i data
…............................................. ….............................................
Wnioskodawca
Podpis wnioskodawcy
(*) Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity z 2004r. Dz.U. Nr 204, poz. 2088 z późn zm.)
1.
Organy, o których mowa w art. 18 ust. 1 pkt 1:
1)
odmawiają udzielenia lub zmiany zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym transporcie
drogowym w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest w stanie świadczyć usług będących przedmiotem wniosku,
korzystając z pojazdów pozostających w jego bezpośredniej dyspozycji;
2)
mogą odmówić udzielenia lub zmiany zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym transporcie
drogowym, w przypadku wystąpienia jednej z następujących okoliczności:
a)
zostanie wykazane, że projektowana linia regularna stanowić będzie zagrożenie dla już istniejących linii
regularnych, z wyjątkiem sytuacji, kiedy linie te są obsługiwane tylko przez jednego przewoźnika lub przez
jedną grupę przewoźników,
b)
zostanie wykazane, że wydanie zezwolenia ujemnie wpłynie na rentowność porównywalnych usług kolejowych
na liniach bezpośrednio związanych z trasą usług drogowych,
c)
wnioskodawca nie wykonuje, na skutek okoliczności zależnych od niego, krajowych przewozów regularnych na
innych obsługiwanych liniach komunikacyjnych, co najmniej przez 7 dni,
d)
wnioskodawca nie przestrzega warunków określonych w posiadanym już zezwoleniu lub wykonuje przewozy
niezgodnie z posiadanym zezwoleniem.
2.
Organy, o których mowa w art. 18 ust. 1 pkt 1, mogą odmówić udzielenia zezwolenia lub zmiany zezwolenia na wykonywanie
przewozów regularnych specjalnych w przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 oraz pkt 2 lit. a i d.
VIII.
WYDANO: na wykonywanie przewozów regularnych osób w krajowym transporcie drogowym
Zezwolenie numer
Wpisy od numeru
do
numeru
w ilości
WYDANO: na wykonywanie przewozów regularnych specjalnych osób w krajowym transporcie
drogowym
Zezwolenie numer
Wpisy od numeru
DECYZJĘ
do
numeru
Numer
w ilości
Z dnia
IX.
Potwierdzenie przyjęcia dowodu opłaty z dnia:
1.
Przeprowadzenie analizy sytuacji rynkowej(*)
zł
2.
Wydanie zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych(**)
zł
3.
Wydanie zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych
specjalnych(**)
zł
4.
Zmianę zezwolenia(**)
zł
5.
Za wydanie wpisu z zezwolenia(**)
zł
Razem opłaty:
zł
Słownie:
(*) Kwotę wyliczono zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 23.12.2003 r. w sprawie stawek opłat uiszczanych przez
pracowników drogowych za czynności związane z opracowaniem analizy sytuacji rynkowej w zakresie krajowego regularnego przewozu osób (Dz.
U. Nr. 232, poz. 2331).
(**) Kwotę wyliczono zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 05.07.2004 r. w sprawie wysokości opłat za czynności
administracyjne związane z wykonywaniem transportu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie certyfikatu kompetencji zawodowych (Dz. U.
Nr. 159, poz. 1664).
….................................................
…..............................................................
data
Podpis wydającego zezwolenie
X.
Zezwolenie i wpisy odebrał:
…......................................................................................................
imię i nazwisko
…...........................................
…......................................................................................................
Data
podpis osoby odbierającej
XI. Adnotacje urzędowe: