Wniosek o ustalenie warunków zabudowy

str. 1/4
Urząd Miasta Lublin
AB-003-01
LUBLIN, 2009-11-13
Miejscowość i data
› WNIOSEK WYPEŁNIAĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
› NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE RUBRYKI WNIOSKU
WYDZIAŁ ARCHITEKTURY
I BUDOWNICTWA
URZĘDU MIASTA LUBLIN
ul. Wieniawska 14, 20-071 Lublin
e-mail: [email protected]
W N I O S E K
O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
I WNIOSKODAWCA
Nazwisko i imię (nazwa firmy lub instytucji)
KOWALSKI JAN
Ulica:
Numer domu:
LUBELSKA
Kod pocztowy:
Numer lokalu:
58
Miejscowość:
13
Telefon kontaktowy:
20-541
LUBLIN
81 485-12-13
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(Dz. U. z 2003 r. Nr 80, poz. 717 z późn. zm.), wnoszę o ustalenie: W A R U N K Ó W Z A B U D O W Y
II DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI
Ulica (ulice dla inwestycji liniowych)
LUBLIN
KRAKOWSKA
Nr działki (ek):
50
Obręb (y):
Numer domu: Numer lokalu:
—
10
Arkusz (e):
25 – RURY A
2
Planowana inwestycja dotyczy (określić rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu/terenu):
BUDOWA BUDYNKU MIESZKALNEGO DWUKONDYGNACYJNEGO Z USŁUGAMI
W PARTERZE – USŁUGI NIEUCIĄŻLIWE – GABINETY LEKARSKIE.
W PIWNICY GARAŻ, ZAGŁĘBIONY W SKARPIE. W GŁĘBI DZIAŁKI OGRÓD
PRZYDOMOWY Z ALTANĄ DREWNIANĄ I DRZEWAMI ORAZ KRZEWAMI OZDOBNYMI.
str. 2/4
Urząd Miasta Lublin
III CHARAKTERYSTYKA TERENU PRZEZNACZONEGO POD INWESTYCJĘ
1. Opis istniejącej zabudowy (lub przeznaczonej do rozbiórki) terenu-działki
(funkcja, powierzchnia zabudowy, kubatura, wysokość, ilość kondygnacji, kształt dachu itp.):
DZIAŁKA ZABUDOWANA BUDYNKIEM PARTEROWYM, NAKRYTYM DACHEM DWUSPADOWYM –
BLACHĄ OCYNKOWANĄ. CZĘŚĆ BUDYNKU (OK. 57 m2) STANOWIĄ DWA MIESZKANIA. W
DRUGIEJ POŁOWIE SKLEP BRANŻY ELEKTRYCZNEJ. PODDASZE NIEUŻYTKOWANE. ŁĄCZNA
KUBATURA OK. 600 m3. WIĘŹBA DREWNIANA KONSTRUKCJI KROKWIOWO-BELKOWATEJ
WZMOCNIONA JĘTKAMI. ZRĄBO WYSOKOŚCI 4,20 m. DACH O WYSOKOŚCI 6,20 m. BUDYNEK
PRZEZNACZONY DO ROZBIÓRKI.
2. Opis istniejącego zagospodarowania terenu, zieleń i otoczenie:
BUDYNEK W ZABUDOWIE PIERZEJOWEJ Z PRZEJAZDEM BRAMOWYM NA OSI. PRZEJAZD NA
PODWÓRZE WYBRUKOWANY KOCIMI ŁBAMI. OD PODWÓRZA BRUK Z PŁYT PIASKOWYCH
WZDŁUŻ ELEWACJI. W GŁĘBI DZIAŁKI POZOSTAŁOŚCI DREWNIANEJ ALTANY W OTOCZENIU
DRZEW OWOCOWYCH I KRZEWÓW OZDOBNYCH.
IV CHARAKTERYSTYKA PROJEKTOWANEJ INWESTYCJI
1. Określenie planowanego sposobu zagospodarowania działki:
DZIAŁKA ZABUDOWANA ZOSTANIE BUDYNKIEM MIESZKALNYM Z USŁUGAMI W PARTERZE
I GARAŻEM W PIWNICY LEKKO ZAGŁĘBIONEJ W SKARPIE. UTRZYMANY ZOSTANIE PRZEJAZD
BRAMOWY NA OSI. NA PODWÓRZU MIEJSCA POSTOJOWO-PARKINGOWE DLA MIESZKAŃCÓW
DOMU. W GŁĘBI DZIAŁKI OGRÓDEK Z OZDOBNYMI DRZEWAMI I KRZEWAMI ORAZ DREWNIANĄ
ALTANĄ POŚRODKU.
2. Charakterystyka planowanej zabudowy (w tym jej przeznaczenie), gabarytów projektowanych obiektów i zagospodarowania terenu
-działki (nie wypełniać o ile do wniosku dołączono kompleksowe opracowanie zawierające część opisową i graficzną inwestycji):
BUDYNEK MIESZKALNY Z USŁUGAMI NIEUCIĄŻLIWYMI W PARTERZE (GABINETY LEKARSKIE)
OBIEKT MIESZKALNY NIE PRZEKROCZY WYSOKOŚCI BUDYNKÓW SĄSIEDNICH, POKRYTY
DACHEM DWUSPADOWYM Z OKNAMI POŁACIOWYMI. DETAL ARCHITEKTONICZNY ELEWACJI
NAWIĄZYWAĆ BĘDZIE DO SĄSIEDNICH ELEWACJI BUDYNKÓW ZABYTKOWYCH. W GŁĘBI
DZIAŁKI UTRZYMANE BĘDĄ TERENY ZIELONE DLA CELÓW REKREACYJNYCH.
A. BUDYNKI
a. Rodzaj i ilość budynków (przy budynkach o funkcji mieszkalnej podać
ilość lokali:
- jednorodzinne: wolno stojące, w zabudowie bliźniaczej, szeregowej, grupowej
- wielorodzinne:
BUDYNEK WOLNOSTOJĄCY
..............................
- inne: usługowe, gospodarcze, warsztatowe, produkcyjne (z podaniem technologii
i danych charakteryzujących ich wpływ na środowisko lub jego wykorzystanie), garaże
—............................
Z USŁUGAMI W PARTERZE – GABINETY
LEKARSKIE, W PODZIEMIU - GARAŻ
b. Wielkość powierzchni w m2:
- zabudowy
240 m2
- użytkowej
150 m2
NIE DOTYCZY
600 m3
- sprzedaży (dla obiektów handlowych)
3
c. Przybliżona kubatura budynków w m :
d. Szerokość elewacji frontowej:
25 m
15 m, 2 KONDYGNACJE
DWUSPADOWY
e. Wysokość i liczba kondygnacji:
f. Rodzaj dachu, geometria, kształt, wysokość:
B. BUDOWLE – zgodnie z art. 3 Prawa budowlanego (np. drogi, mosty, tunele, budowle ziemne, zbiorniki na ścieki, składowiska odpadów, stacje uzdatniania wody,
konstrukcje oporowe, nadziemne i podziemne przejścia dla pieszych, budowle sportowe, urządzenia reklamowe, maszty, stacje telefonii komórkowej itp.)
a. Rodzaj budowli:
NIE DOTYCZY
b. Parametry budowli:
NIE DOTYCZY
c. Inne dane i uwagi:
NIE DOTYCZY
C. OBIEKTY MAŁEJ ARCHITEKTURY
a. Rodzaj:
b. Wielkość:
ALTANA W OGRODZIE
10 m2
str. 3/4
Urząd Miasta Lublin
D. SIECI TECHNICZNE i UZBROJENIA TERENU :
a. Rodzaj sieci:
NIE DOTYCZY
b. Parametry budowanej sieci:
NIE DOTYCZY
c. Proponowany przebieg trasy
(wnieść oznaczenie na mapie):
d. Inne dane i uwagi:
NIE DOTYCZY
NIE DOTYCZY
V PARAMETRY TECHNICZNE ORAZ INFRASTRUKTURA PROJEKTOWANEJ INWESTYCJI
1. Zapotrzebowanie inwestycji na:
a. wodę:
- z wodociągu miejskiego
OKOŁO 5 m / DOBĘ
NIE DOTYCZY m /
3
3
- z ujęcia własnego
b. energię elektryczną:
OKOŁO 55
c. energię cieplną:
kW / MW
- z sieci miejskiej
NIE DOTYCZY
- z własnego źródła ciepła
OGRZEWANIE GAZOWE
d. gaz:
kJ
- do celów bytowych
DO 1
m3 /
DOBĘ
- do celów grzewczych
DO 6
m3 /
DOBĘ
- do kanalizacji miejskiej
DO 5
m3 /
DOBĘ
- do zbiorników bezodpływowych (szamb)
NIE DOTYCZY
m3 /
- do oczyszczalni na terenie inwestycji
NIE DOTYCZY
m3 /
e. ścieki:
kJ
2. Sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków:
ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO KANALIZACJI MIEJSKIEJ
3. Sposób unieszkodliwiania odpadów (w razie potrzeby):
a. Odpadów stałych:
NIE DOTYCZY
c. Odpadów niebezpiecznych:
4. Obsługa komunikacyjna:
a. Ustalenie wjazdu i wyjazdu:
NIE DOTYCZY
WJAZD I WYJAZD Z UL. KRAKOWSKIEJ
b. Ilość miejsc postojowo-parkingowych:
10
szt.
c. Ilość samochodów osobowych
25
szt./ dobę
d. Ilość samochodów ciężarowych
1
szt./ dobę
5. Inne emisje (np. poziomu hałasu, wibracji, zakłóceń elektrycznych, promieniowania itp.):
NIE DOTYCZY
6. Inne przewidywane potrzeby z zakresu infrastruktury technicznej (np. odprowadzenia wód opadowych):
ODPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH NA WŁASNĄ DZIAŁKĘ
7. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko:
NIE DOTYCZY
str. 4/4
Urząd Miasta Lublin
VI DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
Ilość sztuk
1. Kopię mapy sytuacyjno-wysokościowej / katastralnej *
w skali 1:500 | 1:1000 | 1:2000 (dla inwestycji liniowych) *
z zaznaczeniem granic terenu objętego inwestycją **
2. Opracowanie zawierające charakterystykę inwestycji w formie opisowej
i GRAFI CZ NE J , dotyczące pkt. IV wniosku
2

1

3. Wypisy z rejestrów gruntów nieruchomości, objętej (objętych) inwestycją oraz działek
do niej (nich) przyległych.
1

WODA - MPWIK
4. Umowy z dysponentami poszczególnych sieci (woda, energia elektryczna, gaz), w których
zagwarantowane zostanie uzbrojenie terenu (w przypadku jego braku) wystarczające
do zamierzenia budowlanego (nie dotyczy przyłączy)
PRĄD – ZAKŁAD
ENERGETYCZNY
GAZ – ZAKŁAD
GAZOWNICZY

1
5. Kopia mapy ewidencyjnej
—
—
6. Wykaz działek, w przypadku inwestycji liniowych lub braku miejsca w pkt II
7. Upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu
np. 6,50 zł
8. Dokument potwierdzający wniesienie opłaty skarbowej
—
—
9.
VII OPŁATA SKARBOWA (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty, pola oznaczone kolorem szarym wypełnia pracownik)***
nie podlega
zwolnienie
kwota
pełnomocnictwo
art. 2 ust. 1 pkt 2
pkt 2
pkt 3
art. 7
pkt 4
pkt 5






inne przypadki przewidziane ustawą art. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pobrana
należna
dopłata
zwrot
zweryfikowano
wysokość pobranej opłaty

17 zł
warunki zabudowy
107 zł
suma
6,50 zł
potwierdzenie
budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia i budowle z nim związane)
jednostki budżetowe
jednostki samorządu terytorialnego
organizacja pożytku publicznego
korzystanie z pomocy społecznej z powodu ubóstwa (dołączyć zaświadczenie)
nr pokwitowania
podpis i pieczęć
data wpłaty
podpis i pieczęć osoby przyjmującej
przyjęcia opłaty
95124020929329920006200000
dopłaty
95124020929329920006200000
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po dokonaniu czynności urzędowej i opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy
o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (Dz. U. z 2006 r., Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.).
.................
Jan Kowalski . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
UWAGI:
1. W razie stwierdzenia braków formalnych do wniosku, urząd wezwie wnioskodawcę w trybie artykułu 64 § 2. Kpa do uzupełnienia
braków w terminie 7 dni pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania.
2. Kopia mapy sytuacyjno-wysokościowej winna obejmować teren, którego wniosek dotyczy oraz obszar, na który inwestycja będzie
oddziaływać, w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy,
nie mniejszej jednak niż 50 m.
3. Kopię mapy złożoną z kilku części należy dołączyć sklejoną w jeden arkusz.
*
**
Niepotrzebne skreślić
Możliwość zakupu map w Wydziale Geodezji Urzędu Miasta Lublin, Biuro Obsługi Mieszkańców, 20-071 Lublin, ul. Wieniawska 14, stanowisko nr 12
(I piętro)
*** Opłatę skarbową, stosownie do art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r., można wnieść w Biurze Obsługi Mieszkańców, ul. Wieniawska 14,
stanowisko Nr 9 lub 10, pierwsze piętro, tel. 81 466 1029 lub tel. 081 466 1030 w godzinach pracy urzędu, tj. w poniedziałki i wtorki w godz. 7.45-16.45,
a w środy, czwartki i piątki w godz 7.45-15.15 lub na rachunek Urzędu Miasta Lublin w Banku PEKAO S.A. 9512 4020 9293 2992 0006 2000 00.