ankieta wstępna doboru instalacji OZE ()

ANKIETA WSTĘPNA DOBORU INSTALACJI OZE
1. Imię i nazwisko: ….………..………………...........…..…………………………………………………………………..
2. Numer telefonu: ………………….……………….……..
3. Adres email: …………………………………………..
4. Adres obiektu: .…..............………………………………………….……………………………….………………...…
5. Nr. działki: ……………………..………..…………..…..
7. Preferowany rodzaj instalacji OZE
6. Numer dowodu osobistego: ..………………………
1
□ kolektory słoneczne
□ kolektory słoneczne + piec na biomasę
□ piec na biomasę
8. Liczba osób stale przebywających w budynku:……....
2
9. Roczne zużycie wody: ......................................m
3
3
11. Wysokość budynku: ……………………............m
12. Moc istniejącego kotła: ……………………….…... kW
13. Ilość zużywanego rocznie paliwa: ….………. ton
10. Powierzchnia / kubatura domu: .……..m / ….……m
14. Rodzaj paliwa obecnie używanego do ogrzewania domu: ……………………………………………………….….
15. Proponowane miejsce instalacji kolektorów słonecznych:
□ dach płaski
□ dach skośny strona południowa
□ dach skośny strona południowo-wschodnia
□ dach skośny strona południowo-zachodnia
o
16. Nachylenie dachu (opcjonalnie 45 ): ..………………
□ elewacja
□ grunt
□ budynek gospodarczy
□ balkon/taras
17. Odchylenie dachu od strony południowej:…........
18. Pokrycie dachu:
□ dachówka: ceramiczna / karpiówka / cementowa □ ondulina
□ blacha: karpiówka / trapezowa / płaska /profilowana □ eternit: falisty
□ gont / papa
□ eternit: płaski
19. Planowane miejsce na podgrzewacz solarny:
□ kotłowania,
□ pomieszczenie gospodarcze
1
□ ocieplone poddasze
□ pomieszczenie mieszkalne
Wybór ten ma charakter poglądowy i nie jest wiążący – Gmina informuje, że do projektu mogą zostać włączone tylko niektóre
rodzaje OZE, o czym zainteresowani zostaną poinformowani na spotkaniu informacyjnym z mieszkańcami
20. Wysokość pomieszczenia planowanego na podgrzewacz solarny:…………………..……m
21. Szerokość drzwi pomieszczenia przygotowanego na podgrzewacz solarny:………,….. m
22. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u. doprowadzony jest prąd?
□ Tak
□ Nie
23. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u., jest możliwość podłączenia się do ciepłej i
zimnej wody użytkowej?
□ Tak
□ Nie – podać szacunkową odległość………..……m
24. Sposób prowadzenia przewodów solarnych z dachu do pomieszczenia ze zbiornikiem:
□ wolnym przewodem wentylacyjnym
□ wolnym przewodem palnym
□ w środku budynku część mieszkaniowa
□ po elewacji budynku
25. Czy obecnie na instalacji jest zamontowany reduktor ciśnienia?
□ tak
□ nie
26. Czy w budynku jest wykonana cyrkulacja c.w.u?
□ tak
□ nie
27. Instalacja wody zimnej wykonana z:
□ rury miedziane
□ rury stalowe ocynkowane
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
28. Instalacja wody ciepłej wykonana z:
□ rury miedziane
□ rury stalowe ocynkowane
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
29. Czy istnieje instalacja odgromowa w budynku?
□ tak
□ nie
30. Istniejące źródło ciepła dla podgrzania ciepłej wody użytkowej:
□ kocioł gazowy 1-funkcyjny z wolnostojącym zasobnikiem
□ kocioł gazowy 1-funkcyjny ze zintegrowanym zasobnikiem
□ kocioł na paliwo stałe węgiel
□ kocioł olejowy
□ kocioł gazowy 2-funkcyjny
□ kocioł gazowy gaz ziemny / płynny
□ kocioł na paliwo stałe opalany biomasą
□ przepływowy podgrzewacz wody
□ pojemnościowy podgrzewacz wody
31. Rodzaj instalacji kotłowej CO (instalacja centralnego ogrzewania):
□ otwarta przelewowa wymuszona z pompą CO
□ zamknięta ciśnieniowa wymuszona z pompą CO
□ otwarta przelewowa bez pompy
□ zamknięta ciśnieniowa bez pompy
32.Instalacja centralnego ogrzewania CO wykonana z:
□ rury miedziane
□ rury stalowe czarne
□ inne
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
33. Wymiary kotłowni lub miejsca przeznaczonego na kocioł:
szerokość….….
długość….…. wysokość……..
34. Średnica przewodu kominowego:………….cm.
35. Czy kocioł grzeje ciepłą wodę użytkową?
□ tak
□ nie
36. Jakie paliwo pozyskane z biomasy używałbym najchętniej do ogrzewania domu?
□ pellet
□ zrębka sucha
□ owies
□ trocina
□ brykiet (maksymalny rozmiar 50 mm)
…………………………..……………………………………………..
DATA I CZYTELNY PODPIS BENEFICJENTA
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym protokole na potrzeby prawidłowej realizacji projektu
w Gminie Chełm, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135).