Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR .
Wypełnienie poniższej ankiety nie jest wiążące.
Wypełniając poniższą ankietę jestem poinformowany, iż projekt nie jest
całkowicie darmowy, a uczestnik pokrywa do 15% wartości instalacji
solarnej o szacowanej wartości 12 000- 20 000 zł brutto.
UWAGA Cena końcowa może nieznacznie ulec zmianie w zależności od
kwoty jaką zaoferuje Wykonawca projektu wyłoniony na etapie przetargu.
Deklarację należy wypełnić rzetelnie. Dane w niej zawarte będą
weryfikowane na podstawie ewidencji ludności, deklaracji
śmieciowych i innych danych, które są w posiadaniu Urzędu Gminy.
I. DANE PODSTAWOWE
1. Imię i nazwisko właściciela lub współwłaścicieli nieruchomości:
....................
2. Numer dowodu osobistego .
3. Numer telefonu: ....
3. Adres email: ...
4. Adres obiektu: .....................
5. Dokument własności nieruchomości ( KW, akt notarialny) ...........................
6. Nr działki: .
7. Powierzchnia całkowita budynku.
II. WYRAŻAM ZGODĘ NA INSTALACJĘ KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
(wypełnia uczestnik projektu deklarujący udział w części projektu zainteresowany kolektorami słonecznymi
podgrzewającymi wodę użytkową)
□ TAK
□ NIE
8. Liczba osób stale przebywających w budynku: ... 8. Roczne zużycie zimnej wody:......m3
9. Odchylenie dachu od strony południowej: około.................................(podać szacunkową ilość w stopniach)
o
10. Wysokość budynku: ......................................m 11. Nachylenie dachu (opcjonalnie 45 ):.
12. Proponowane miejsce instalacji kolektorów słonecznych:
□ dach płaski
□ dach skośny strona południowa
□ dach skośny strona południowo-wschodnia
□ dach skośny strona południowo-zachodnia
□ elewacja
□ grunt
□ budynek gospodarczy
□ balkon/taras
□ dachówka: ceramiczna / karpiówka / cementowa □ ondulina
□ blacha: karpiówka / trapezowa / płaska /profilowana □ eternit: falisty
□ gont / papa
□ eternit: płaski
13. Pokrycie dachu:
14. Czy jest dostępny nieczynny przewód kominowy prowadzący do pomieszczenia zbiornika:
□ tak
□ nie
15. Planowane miejsce na podgrzewacz solarny:
□ kotłowania,
□ pomieszczenie gospodarcze
□ ocieplone poddasze
□ pomieszczenie mieszkalne
1
16. Wysokość pomieszczenia planowanego na podgrzewacz solarny:m
17. Szerokość drzwi pomieszczenia przygotowanego na podgrzewacz solarny:.m
18. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u. doprowadzony jest prąd?
□ tak
□ nie
19. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik ciepłej wody użytkowej, jest możliwość podłączenia
się do ciepłej i zimnej wody użytkowej?
□ tak
□ nie – podać szacunkową odległość..m
20. Sposób prowadzenia przewodów solarnych z dachu do pomieszczenia ze zbiornikiem:
□ wolnym przewodem wentylacyjnym
□ wolnym przewodem palnym
□ w środku budynku część mieszkaniowa
□ po elewacji budynku
21. Czy obecnie na instalacji wodociagowej jest zamontowany reduktor ciśnienia?
□ tak
□ nie
22. Czy w budynku jest wykonana cyrkulacja ciepłej wody użytkowej?
□ tak
□ nie
23. Instalacja wody zimnej wykonana z:
□ rury miedziane
□ rury stalowe ocynkowane
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
24. Instalacja wody ciepłej wykonana z:
□ rury miedziane
□ rury stalowe ocynkowane
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
25. Czy istnieje instalacja odgromowa w budynku?
□ tak
□ nie
26. Istniejące źródło ciepła dla podgrzania ciepłej wody użytkowej:
□ kocioł gazowy 1-funkcyjny
□ kocioł na paliwo stałe węgiel
□ kocioł olejowy
□ kocioł gazowy 2-funkcyjny
□ kocioł na paliwo stałe opalany biomasą
□ przepływowy podgrzewacz wody
□ pojemnościowy podgrzewacz wody
27. Czy w budynku mieszkalnym prowadzona jest działalność gospodarcza ?
□ nie
□ tak
jeśli tak proszę podać NIP ..
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na potrzeby prawidłowej realizacji projektu
w Gminie Firlej, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014, poz. 1182 zpóxn. zm. ). Zostałem
poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych
oraz ich poprawienia
......
DATA I CZYTELNY PODPIS BENEFICJENTA
(właściciela lub współwłaścicieli)
2