Ankieta doboru instalacji oze

ANKIETA DOBORU INSTALACJI OZE
1. Imię inazwisko:..........................................................................................................................
2. Numer telefonu:...................................................... Adres email:..............................................
3. Adres obiektu:............................................................................................................................
4. Nr. działki:.............................................................
5. Preferowany rodzaj instalacji OZE 1
□ montaż paneli fotowoltaicznych
□ montaż kolektorów słonecznych
□ montaż powietrznych pomp ciepła
□ montaż pomp ciepła z wymiennikiem gruntowym
8. Powierzchnia / kubatura domu: .....m2/......m3
6. Liczba osób stale przebywających w
budynku: ......................
7. Roczne zużycie wody: ..........
9. Wysokość budynku: ....................
m3
m
10. Moc istniejącego kotła: .....................
kW
11. Ilość zużywanego rocznie paliwa: .......
ton
12. Rodzaj paliwa obecnie używanego do ogrzewania domu: .......................................................
13. Nachylenie dachu (opcjonalnie 45o): ......................
14. Orientacja budynku do strony południowej ...............
15. Pokrycie dachu:
□ eternit: falisty
□ dachówka: ceramiczna/karpiówka/cementowa
□ gont / papa
□ blacha: karpiówka/trapezowa/płaska/profilowana
□ eternit: płaski
□ ondulina
16. Planowane miejsce na zbiornik c.w.u.:
□ kotłowania
□ pomieszczenie gospodarcze
□ ocieplone poddasze
□ pomieszczenie mieszkalne
17. Wysokość pomieszczenia planowanego na zbiornik c.w.u.:.............................................m
18. Szerokość drzwi pomieszczenia przygotowanego na zbiornik c.w.u.:..............................m
19. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u. doprowadzony jest prąd?
□ Tak
□ Nie
20. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u., jest możliwość podłączenia się do
ciepłej i zimnej wody użytkowej?
□ Tak
□ Nie - podać szacunkową odległość ..........m
21. Sposób prowadzenia przewodów solarnych z dachu do pomieszczenia ze zbiornikiem:
□ wolnym przewodem wentylacyjnym
□ wolnym przewodem palnym
□ w środku budynku część mieszkaniowa
□ po elewacji budynku
1 Proszę zaznaczyć wybrany rodzaj instalacji OZE. Ostateczną decyzję podejmuje Gmina po inwentaryzacji eksperckiej i po decyzji
o ostatecznym kształcie projektu.
1/2
22. Czy obecnie na instalacji jest zamontowany reduktor ciśnienia?
□ tak
□ nie
23. Czy w budynku jest wykonana cyrkulacja c.w.u?
□ tak
24. Instalacja wody zimnej wykonana z:
□ nie
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
□ rury miedziane
□ rury stalowe ocynkowane
25. Instalacja wody ciepłej wykonana z:
□ rury miedziane
□ rury stalowe ocynkowane
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
26. Czy istnieje instalacja odgromowa w budynku?
□ tak
□ nie
27. Istniejące źródło ciepła dla podgrzania ciepłej wody użytkowej:
□ kocioł gazowy 1 -funkcyjny z wolnostojącym
□ kocioł gazowy 2-funkcyjny
zasobnikiem
□ kocioł gazowy gaz ziemny / płynny
□ kocioł gazowy 1-funkcyjny ze zintegrowanym
□ kocioł na paliwo stałe opalany biomasą
zasobnikiem
□ przepływowy podgrzewacz wody
□ kocioł na paliwo stałe węgiel
□ pojemnościowy podgrzewacz wody
□ kocioł olejowy
28. Rodzaj instalacji kotłowej CO (instalacja centralnego ogrzewania):
□ otwarta przelewowa wymuszona z pompą CO
□ otwarta przelewowa bez pompy
□ zamknięta ciśnieniowa wymuszona z pompą CO
□ zamknięta ciśnieniowa bez pomp
29. Instalacja centralnego ogrzewania CO wykonana z:
□ rury miedziane
□ rury stalowe czarne
□ inne : ...........................................................
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
.........................................................................................
DATA I CZYTELNY PODPIS BENEFICJENTA
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym protokole na potrzeby prawidłowej realizacji
projektu w Gminie Jaktorów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2015, poz. 2135) .
2/2