oświadczenie klienta

Załącznik nr 4 do Instrukcji operacyjnej
obsługi ubezpieczenia niskiego wkładu kredytu
przy udzielaniu kredytów hipotecznych w PLN
dla Klientów indywidualnych Fortis Bank Polska S.A.
OŚWIADCZENIE KLIENTA
Ja _________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko Kredytobiorcy)
zamieszkały w _______________________________________________________________________
(adres zamieszkania Kredytobiorcy)
__________________________________________________________________________________
(nr umowy kredytu)
1.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wgląd TU Europa S.A. w dokumentację kredytową stanowiącą podstawę
przyznania mi przez Fortis Bank Polska S.A. kredytu mieszkaniowego.
2.
Wyrażam zgodę na prowadzenie działań regresowych przez TU Europa S.A., w przypadku wypłacenia Fortis
Bankowi Polska S.A. odszkodowania z tytułu ubezpieczenia spłaty udzielonego mi kredytu mieszkaniowego.
3.
Zobowiązuje się do zwrotu kwoty równej wypłaconemu odszkodowaniu z powodu zaprzestania spłaty kredytu
wraz z odsetkami ustawowymi, liczonymi od dnia wypłaty odszkodowania do dnia, w którym nastąpiło
zaspokojenie w całości roszczeń regresowych TU Europa S.A.
4.
Zaspokojenia roszczeń TU Europa S.A., o których mowa powyżej oraz zwrotu poniesionych przez TU Europa
S.A. kosztów regresu, zobowiązuję się dokonać najdalej w ciągu 7 dni kalendarzowych od otrzymania
wezwania do zapłaty.
5.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na weryfikację przez upoważnioną osobę reprezentującą TU Europa S.A.
autentyczności dokumentów tożsamości oraz weryfikację autentyczności i prawdziwości dokumentów
stanowiących podstawę ustalenia zdolności kredytowej, dokonywania wizji lokalnej oraz weryfikacji
dokumentów dotyczących nieruchomości stanowiącej docelowe zabezpieczenie kredytu. Jednocześnie
przyjmuję do wiadomości i zgadzam się na to, iż w trakcie okresu kredytowania mogą się ze mną kontaktować
przedstawiciele TU Europa S.A. w związku z prowadzoną przez nich działalnością prewencyjną.
6.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez TU Europa S.A. moich danych osobowych zawartych we wniosku o
udzielenie kredytu oraz w Umowie kredytu (art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29
sierpnia 1997 r. tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami).
7.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości fakt, iż przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych
będących w posiadaniu TU Europa S.A. i prawo ich poprawiania i uzupełniania.
8.
Oświadczam, że po wypłacie odszkodowania TU Europa S.A. może wobec mnie wdrożyć i prowadzić
postępowanie regresowe za pośrednictwem podmiotów działających w imieniu i na rzecz TU Europa S.A. oraz
może przelać przysługującą mu względem mnie wierzytelność na osobę trzecią, oraz wyrażam zgodę na
powyższe. W związku z tym upoważniam TU Europa S.A. do przekazywania moich danych osobowych tym
podmiotom w zakresie w jakim TU Europa S.A. uzna za niezbędne.
______________________________________
(podpis Kredytobiorcy)
Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza się autentyczność podpisu złożonego
przez Kredytobiorcę.
_________________________
(stempel firmowy Banku)
Fortis Bank Polska SA, ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa
_______________________________________
(data, stempel imienny i podpis pracownika Banku)
„ˆ
Œ JH„
1/1