oświadczenie wnioskodawcy o dochodach w rodzinie

Załącznik nr 2 do Regulaminu ZFŚS
Zespołu Szkół w Ostrorogu
Ostroróg, dn. …………………………………
………………………………………………
imię i nazwisko
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O DOCHODACH W RODZINIE
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że miesięczny dochód na członka rodziny uprawnionego do
korzystania z ZFŚS i zamieszkującego razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym –
wyliczony zgodnie z § 9 ust.10-14 Regulaminu
a) *wyniósł w 20… roku - …………………………….zł/osobę:
(słownie:………………………………………………………………………………………)
b) *wyniósł w 20……… roku powyżej 3.000,00zł/osobę: (słownie: trzy tysiące złotych/osobę)
*(niepotrzebne skreślić)
Liczba uprawnionych osób (łącznie ze składającym oświadczenie) do korzystania ze środków ZFŚS
wynosi: …….. Są to:
L.P.
1.
2.
3.
4.
5.
6
7.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Wnioskodawca
PONIŻSZĄ TABELĘ WYPEŁNIA OSOBA, KTÓRA MA NIŻSZY DOCHÓD NIŻ 3.000, 00ZŁ/OS
Oświadczam, że dochód brutto mojej rodziny w roku ………….. zgodnie z §9 ust.10 wynosił:
Imię i nazwisko
Rodzaj
Roczny dochód
L.P.
Źródło dochodów (nazwa)
uprawnionego
dochodu
brutto*
umowa o
1
Zespół Szkół w Ostrorogu
pracę
RAZEM
Obliczenie dochodu brutto rodziny/miesiąc:
roczny dochód brutto rodziny/12 miesięcy/liczbę uprawnionych osób w rodzinie:
Prawdziwość wyżej wymienionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy
odpowiedzialności karnej oraz skutków wynikających z Regulaminu tworzenia zakładowego funduszu
świadczeń socjalnych i gospodarowania środkami tego funduszu w Zespole Szkół w Ostrorogu.
…………………………………….
(data i podpis wnioskodawcy)
1
Verte
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym Wniosku w celu jego rozpatrzenia
zgodnie z ustawą z 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych oraz z ustawą z 23
maja 1991 r. o związkach zawodowych.
ZOBOWIĄZANIE
Ja niżej podpisany zobowiązuję się na wniosek Pracodawcy do dostarczenia zaświadczenia o
dochodach mojej rodziny za rok 20.... potwierdzony przez właściwy Urząd Skarbowy, a w przypadku
posiadania gospodarstwa rolnego nakazu płatniczego wystawionego przez właściwy Urząd oraz
dokumentu potwierdzającego, że uprawnione dzieci pomiędzy 18 a 25 rokiem życia spełniają warunki
określone w § 7 ust. 1 pkt. 2
……………………………………….
(data i podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE
1. Przez dochód w rodzinie rozumie się całość osiągniętego dochodu brutto z tytułu
umów o pracę, umów zleceń, umów o dzieło, z działalności gospodarczej, emerytur,
rent, oraz dochód opodatkowany podatkiem rolnym osiągnięty w roku poprzednim z
gospodarstwa rolnego. Dochód w rodzinie oblicza się w następujący sposób: przychód
minus koszty uzyskania przychodu minus składki na ubezpieczenie społeczne
uzyskiwane przez wszystkie osoby w rodzinie uprawnione do korzystania ze
świadczeń ZFŚS wymienione w § 6 i 7 Regulaminu. Dochód pomniejsza się o wartość
brutto nagrody jubileuszowej otrzymanej w poprzednim roku.
2. W celu ustalenia miesięcznego dochodu na 1 członka rodziny należy całkowity
roczny dochód brutto podzielić przez ilość członków w rodzinie uprawnionych do
korzystania ze świadczeń ZFŚS wspólnie zamieszkujących w dniu składania wniosku.
3. Osobami wspólnie zamieszkującymi są także dzieci, które w okresie nauki
przebywają poza miejscem zamieszkania rodziców lub opiekunów prawnych. Tak
wyliczony dochód należy podzielić przez 12 m – cy.
4. W przypadku jeżeli w okresie między złożeniem oświadczenia a dniem otrzymania
świadczeń zmieniła się liczba osób uprawnionych do otrzymania świadczeń z ZFŚS,
osoba składająca oświadczenie o dochodach ma obowiązek ponownego przeliczenia
dochodu.
5. W przypadku złożenia niezgodnego z prawdą oświadczenia o dochodach,
powodującego przesunięcie do grupy uprawniającej do wyższego dofinansowania,
osoba uprawniona zostanie pozbawiona prawa do korzystania ze wszelkich świadczeń
z ZFŚS na okres do 12 miesięcy kalendarzowych liczonych od dnia stwierdzenia
nieprawidłowości w oświadczeniu o dochodach, a jeżeli już pobrała świadczenia
także do jego zwrotu (równowartości) w terminie wskazanym przez Dyrektora szkoły.
2