Druk zgłoszenia szkody NNW

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi literami i wysłanie pocztą na adres
APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. Do formularza prosimy dołączyć:
1. dokumentację z udzielenia pierwszej pomocy medycznej po zdarzeniu, zawierającą opis obrażeń ciała,
wyniki badań oraz diagnozę lekarską,
2. dokumentację medyczną z kontynuacji leczenia powypadkowego wraz z wynikami badań,
3. kopię polisy (nie dotyczy umów generalnych biur podróży).
Dodatkowo, w zależności od rodzaju szkody, prosimy dołączyć:
1. protokół policji z miejsca zdarzenia,
2. zeznania świadków,
3. akt zgonu,
4. inne dokumenty potwierdzające zgłaszane roszczenia.
Adres do korespondencji:
APRIL Polska Assistance Sp. z o.o.
ul. Sienna 73, 00-833 Warszawa
email: [email protected]
tel.: +48 22 101 38 88
faks: +48 22 101 38 89
DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
Imię:
Nazwisko:
Adres:
kod pocztowy
Adres do korespondencji:
-
…………………………………………………………………………………….
miejscowość
………………………………………………………………………………………………………..
ulica, nr domu i mieszkania
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
miejscowość
ulica, nr domu i mieszkania
Adres e-mail:
kod pocztowy
Telefon kontaktowy:
PESEL:
Zawód:
Imiona rodziców:
DANE POLISY
Nazwa Towarzystwa
Ubezpieczeń:
Ważna od:
-
Seria i numer
polisy:
Ważna do:
-
dzień
miesiąc
Ubezpieczający / Biuro podróży:
rok
dzień
miesiąc
rok
INFORMACJE O SZKODZIE
Wyjazd z Polski:
Powrót do Polski:
-
-
dzień
miesiąc
Data wypadku / zachorowania:
-
rok
godzina
Miejscowość:
miesiąc
rok
godzina
Kraj:
-
dzień
miesiąc
rok
godzina
Data przyjęcia Ubezpieczonego do leczenia:
dzień
Czy sprawa została zgłoszona w Centrali Alarmowej?
Cel wyjazdu:
dzień
-
miesiąc
TAK
rok
□
□ turystyka □ praca fizyczna □ nauka / praca umysłowa
godzina
Numer zgłoszenia:
□
□ wyczynowe uprawianie sportu □ inne: …………………………………………………..
NIE
Czy w momencie zdarzenia Ubezpieczony był pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających?
Czy do zdarzenia doszło w czasie pracy?
TAK
□
Czy do zdarzenia doszło w czasie uprawiania sportu?
□
□
NIE
□
Rodzaj wykonywanej pracy:
□
NIE □
NIE
TAK
TAK
Dyscyplina sportu:
Jeżeli zdarzenie było następstwem wypadku komunikacyjnego, prosimy podać dane sprawcy, numer rejestracyjny samochodu i dane jednostki policji, której
sprawa została zgłoszona:
Jeżeli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny,
prosimy podać numer i kategorię prawa jazdy:
Szczegółowy opis okoliczności zachorowania / wypadku, włącznie z charakterem obrażeń ciała:
Jeśli są świadkowie zdarzenia to podać nazwiska i imiona oraz dane teleadresowe:
Nazwy i adresy placówek medycznych w Polsce, w których Ubezpieczony leczył się przed zachorowaniem / wypadkiem:
Nazwy i adresy placówek medycznych w Polsce, w których Ubezpieczony leczył się po zachorowaniu / wypadku:
Nazwisko i imię lekarza pierwszego kontaktu:
Kto i gdzie udzielił Ubezpieczonemu pierwszej pomocy medycznej za granicą?
Czy Ubezpieczony był hospitalizowany?
Okres hospitalizacji od
-
TAK
□
NIE
□
-
TAK
□
NIE
-
do
dzień
miesiąc
rok
godzina
Czy leczenie powypadkowe i rehabilitacja zostały zakończone?
-
dzień
miesiąc
rok
Data zakończenia leczenia (jeśli znana):
□
dzień
W przypadku śmierci Ubezpieczonego podać dane osobowe i adresowe osoby Uprawnionej:
Czy posiada Pan / Pani inna polisę obejmującą to zdarzenie?
Jeśli tak, prosimy podać nazwę zakładu ubezpieczeń
i serię oraz numer polisy:
TAK
□
NIE
□
godzina
miesiąc
rok
UPOWAŻNIENIE DLA PLACÓWEK MEDYCZNYCH
Ja, niżej podpisany(a) ..…………………………………………………………………………………………………………………., numer PESEL ………………………………………………………………,
zamieszkały(a)
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………. upoważniam
lekarzy, personel medyczny, publiczne i niepubliczne zakłady zdrowotne i Zakład Ubezpieczeń Społecznych, a także inne podmioty udzielające świadczeń
zdrowotnych (w Polsce jak i za granicą) do udostępnienia APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. pełnej dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia mojej osoby,
zgodnie z art. 22 ust. 3 z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej. Niniejsze oświadczenie stanowi również udzielenie pełnomocnictwa APRIL Polska
Assistance Sp. z o.o. do występowania w moim imieniu o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej udzielenia mi świadczeń zdrowotnych. Oświadczam,
że zwalniam lekarzy oraz inne podmioty (osoby) z obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej lub służbowej w zakresie dotyczącym mojego leczenia lub
udzielonych mi świadczeń zdrowotnych i przekazania informacji o moim stanie zdrowia.
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że wszelkie dane i informacje zostały przeze mnie podane zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, że jestem świadomy(a), że podanie informacji nieprawdziwych może spowodować wydanie przez Ubezpieczyciela decyzji o odmowie wypłaty
odszkodowania na podstawie art. 815§3 kodeksu cywilnego (Dz.U.1964.16.93) oraz może stanowić podstawę do pociągnięcia zgłaszającego do odpowiedzialności
karnej za przestępstwo określone w art. 286 kodeksu karnego (Dz.U.1997.88.553), zgodnie z którym ”Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza
inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do
należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Siennej 73 w celu obsługi
ubezpieczenia w każdy sposób niezbędny dla realizacji tego celu.
Pouczenie: Ubezpieczonemu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych osobowych będących w posiadaniu APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. i prawo ich
poprawiania zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami).
FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA
Należne odszkodowanie należy przekazać (proszę zaznaczyć „X”):
□ przelewem na złotówkowy rachunek bankowy numer:
Nazwa i numer oddziału banku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko i imię właściciela konta bankowego: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-
□ przekazem pocztowym na adres:
kod pocztowy
………………………………………………………………..
miejscowość
………………………………………………………
.…………………………………………………………………………..
ulica, nr domu i mieszkania
…………….……………………………………………………………………
miejscowość, data
podpis Ubezpieczonego lub opiekuna prawnego
(w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni)
WSTĘPNE ORZECZENIE LEKARSKIE (WYPEŁNIA LEKARZ)
Przyjęcie ubezpieczonego do leczenia:
dzień
miesiąc
rok
Opis obrażeń ciała spowodowanych wypadkiem:
Podać nazwy placówek medycznych, w których Ubezpieczony leczył się po wypadku:
Przewidywany okres leczenia i rehabilitacji:
Kiedy należy skierować Ubezpieczonego
na końcowe badanie lekarskie?
………………………………………………………
miejscowość, data
……………………………………………………………………
pieczęć i podpis lekarza