zgłoszenie szkody z ubezpieczenia assistance w podróży
Transkrypt
zgłoszenie szkody z ubezpieczenia assistance w podróży
ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ASSISTANCE W PODRÓŻY Zgłoszenie dotyczy roszczenia z tytułu: □ □ □ □ opóźnienia w podróży opóźnienia bagażu wymiany dokumentów kosztów ochrony prawnej Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi literami i wysłanie pocztą na adres APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. Do formularza prosimy dołączyć (w zależności od zgłaszanych roszczeń): 1. pisemne potwierdzenie od przewoźnika lub agenta opóźnienia podróży / dostarczenia bagażu, wraz z określeniem jego przyczyny i wskazaniem okresu opóźnienia (raport P.I.R.), 2. kopię karty pokładowej, 3. plan podróży / kopię biletu, 4. kopię wtórników utraconych dokumentów, 5. oryginały rachunków oraz dowodów opłat za wydane dokumenty, 6. oryginały rachunków oraz dowodów opłat za poniesione koszty ochrony prawnej, 7. inne dokumenty potwierdzające zgłaszane roszczenia. Adres do korespondencji: APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. ul. Sienna 73, 00-833 Warszawa email: [email protected] tel.: +48 22 101 38 88 faks: +48 22 101 38 89 DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO Imię: Nazwisko: Adres: kod pocztowy Adres do korespondencji: kod pocztowy Telefon kontaktowy: ……………………………………………………………………………..... miejscowość ………………………………………………………………………………………………………. ulica, nr domu i mieszkania ……………………………………………………………………………….. miejscowość ……………………………………………………………………………………………………… ulica, nr domu i mieszkania Adres e-mail: PESEL: Zawód: Imiona rodziców: DANE POLISY Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeń: Ważna od: - Seria i numer polisy: Ważna do: - dzień miesiąc Ubezpieczający / Biuro podróży: rok dzień miesiąc rok INFORMACJE O SZKODZIE Wyjazd z Polski: dzień miesiąc : rok Data zdarzenia: dzień miesiąc : rok godzina godzina Miejscowość: Powrót do Polski: dzień miesiąc Kraj: - : rok godzina Szczegółowy plan podróży (numery lotów, daty i godziny, trasa podróży): Czy sprawa została zgłoszona w Centrali Alarmowej? Zdarzenie zgłoszono: TAK □ NIE □ Numer zgłoszenia: □ policji □ organizatorowi imprezy turystycznej □ w polskim przedstawicielstwie za granicą □ przewoźnikowi …………………………….. □ administracji w miejscu zakwaterowania □ inne: ………………………………………………………………………………. Szkoda powstała wskutek: □ zaginięcia / zagubienia przez …………………………………………………………………………………………………… □ kradzieży □ konfiskaty □ opóźnienia w dostarczeniu □ zdarzenia losowego (trzęsienie ziemi / powódź / huragan / pożar / inne: …………………………………………………………………..*) □ akcji ratowniczej prowadzonej w związku ze zdarzeniami losowymi □ nieszczęśliwego wypadku / nagłego zachorowania* □ wypadku lub katastrofy środka komunikacji lądowej / powietrznej / wodnej* □ inne: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… * niepotrzebne skreślić Szczegółowy opis zdarzenia: Jeśli są świadkowie zdarzenia to podać nazwiska i imiona oraz dane teleadresowe: Wykaz dokumentów zniszczonych i / lub utraconych: Wielkość szkody: Data rachunku Kwota w lokalnej walucie Czego dotyczy rachunek (wydanie wtórników, honoraria itp.) Czy posiada Pan / Pani inna polisę obejmującą to zdarzenie? TAK □ NIE Czy rachunek został opłacony Kto opłacił rachunek □ Jeśli tak, prosimy podać nazwę zakładu ubezpieczeń i serię oraz numer polisy: OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że wszelkie dane i informacje zostały przeze mnie podane zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. 2. Oświadczam, że jestem świadomy(a), że podanie informacji nieprawdziwych może spowodować wydanie przez Ubezpieczyciela decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania na podstawie art. 815§3 kodeksu cywilnego (Dz.U.1964.16.93) oraz może stanowić podstawę do pociągnięcia zgłaszającego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kodeksu karnego (Dz.U.1997.88.553), zgodnie z którym ”Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Siennej 73 w celu obsługi ubezpieczenia w każdy sposób niezbędny dla realizacji tego celu. Pouczenie: Ubezpieczonemu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych osobowych będących w posiadaniu APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. i prawo ich poprawiania zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami). FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA Należne odszkodowanie należy przekazać (proszę zaznaczyć „X”): □ przelewem na złotówkowy rachunek bankowy numer: Nazwa i numer oddziału banku: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nazwisko i imię właściciela konta bankowego: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ przekazem pocztowym na adres: kod pocztowy ……………………………………………………… miejscowość, data ……………………………………………………………….. miejscowość .………………………………………………………………………….. ulica, nr domu i mieszkania …………….…………………………………………………………………… podpis Ubezpieczonego lub opiekuna prawnego (w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni)