zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia, ratownictwa i

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA
I POSZUKIWANIA ORAZ TRANSPORTU W CZASIE PODRÓŻY ZAGRANICZNEJ
Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi literami i wysłanie pocztą na adres
APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. Do formularza prosimy dołączyć:
1. dokumentację medyczną zawierającą przebieg leczenia oraz diagnozę lekarską,
2. oryginały rachunków oraz dowodów opłat,
3. kopię polisy (nie dotyczy umów generalnych biur podróży).
Dodatkowo, w zależności od rodzaju szkody, prosimy dołączyć:
1. protokół policji z miejsca zdarzenia,
2. zeznania świadków,
3. akt zgonu,
4. inne dokumenty potwierdzające zgłaszane roszczenia.
Adres do korespondencji:
APRIL Polska Assistance Sp. z o.o.
ul. Sienna 73, 00-833 Warszawa
email: [email protected]
tel.: +48 22 101 38 88
faks: +48 22 101 38 89
DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
Imię:
Nazwisko:
Adres:
kod pocztowy
Adres do korespondencji:
kod pocztowy
Telefon kontaktowy:
…………………………………………………………………………….....
miejscowość
……………………………………………………………………………………………………….
ulica, nr domu i mieszkania
………………………………………………………………………………..
miejscowość
………………………………………………………………………………………………………
ulica, nr domu i mieszkania
Adres e-mail:
PESEL:
Zawód:
Imiona rodziców:
DANE POLISY
Nazwa Towarzystwa
Ubezpieczeń:
Ważna od:
-
Seria i numer
polisy:
Ważna do:
-
dzień
miesiąc
Ubezpieczający / Biuro podróży:
-
rok
dzień
miesiąc
rok
INFORMACJE O SZKODZIE
Wyjazd z Polski:
-
dzień
miesiąc
Data wypadku / zachorowania:
-
Powrót do Polski:
rok
godzina
Miejscowość:
dzień
miesiąc
Kraj:
rok
godzina
-
dzień
miesiąc
rok
godzina
Data przyjęcia Ubezpieczonego do leczenia:
dzień
Czy sprawa została zgłoszona w Centrali Alarmowej?
miesiąc
TAK
□
rok
NIE
□
godzina
Numer
zgłoszenia:
□ turystyka □ praca fizyczna □ nauka / praca umysłowa □ wyczynowe uprawianie sportu □ inne: …………………………………………………..
Czy w momencie zdarzenia Ubezpieczony był pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających?
TAK □
NIE □
Cel wyjazdu:
Czy do zdarzenia doszło w czasie pracy?
TAK
□
Czy do zdarzenia doszło w czasie uprawiania sportu?
Rodzaj wykonywanej pracy:
□
TAK □
NIE □
NIE
Dyscyplina sportu:
Jeżeli zdarzenie było następstwem wypadku komunikacyjnego, prosimy podać dane sprawcy, numer rejestracyjny samochodu i dane jednostki policji, której
sprawa została zgłoszona:
Jeżeli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny,
prosimy podać numer i kategorię prawa jazdy:
Szczegółowy opis okoliczności zachorowania / wypadku, włącznie z charakterem obrażeń ciała, oraz opis przebiegu leczenia (wykonane procedury medyczne):
Jeśli są świadkowie zdarzenia to podać nazwiska i imiona oraz dane teleadresowe:
Wielkość szkody:
Data rachunku
Kwota w lokalnej
walucie
Czy rachunek
został opłacony
Czego dotyczy rachunek
(leczenie, transport, leki itp.)
Czy spodziewa się Pan / Pani innych rachunków?
TAK
Czy posiada Pan / Pani inna polisę obejmującą to zdarzenie?
□
NIE
TAK
Kto opłacił rachunek
□
□
NIE
□
Jeśli tak, prosimy podać nazwę zakładu ubezpieczeń
i serię oraz numer polisy:
Czy leczył się Pan / Pani na taką samą lub podobną chorobę w przeszłości?
TAK
□
NIE
□
Kto i gdzie udzielił Ubezpieczonemu pierwszej pomocy medycznej za granicą?
Czy Ubezpieczony był hospitalizowany?
-
Okres hospitalizacji od
dzień
TAK
□
NIE
□
miesiąc
-
do
rok
godzina
dzień
miesiąc
rok
godzina
Nazwy i adresy placówek medycznych w Polsce, w których Ubezpieczony leczył się przed zachorowaniem / wypadkiem:
Nazwisko i imię lekarza pierwszego kontaktu:
UPOWAŻNIENIE DLA PLACÓWEK MEDYCZNYCH
Ja, niżej podpisany(a) ..…………………………………………………………………………………………………………………., numer PESEL ………………………………………………………………,
zamieszkały(a)
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………. upoważniam
lekarzy, personel medyczny, publiczne i niepubliczne zakłady zdrowotne i Zakład Ubezpieczeń Społecznych, a także inne podmioty udzielające świadczeń
zdrowotnych (w Polsce jak i za granicą) do udostępnienia APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. pełnej dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia mojej osoby,
zgodnie z art. 22 ust. 3 z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej. Niniejsze oświadczenie stanowi również udzielenie pełnomocnictwa APRIL Polska
Assistance Sp. z o.o. do występowania w moim imieniu o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej udzielenia mi świadczeń zdrowotnych. Oświadczam,
że zwalniam lekarzy oraz inne podmioty (osoby) z obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej lub służbowej w zakresie dotyczącym mojego leczenia lub
udzielonych mi świadczeń zdrowotnych i przekazania informacji o moim stanie zdrowia.
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że wszelkie dane i informacje zostały przeze mnie podane zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, że jestem świadomy(a), że podanie informacji nieprawdziwych może spowodować wydanie przez Ubezpieczyciela decyzji o odmowie wypłaty
odszkodowania na podstawie art. 815§3 kodeksu cywilnego (Dz.U.1964.16.93) oraz może stanowić podstawę do pociągnięcia zgłaszającego do odpowiedzialności
karnej za przestępstwo określone w art. 286 kodeksu karnego (Dz.U.1997.88.553), zgodnie z którym ”Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną
osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego
pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Siennej 73 w celu obsługi
ubezpieczenia w każdy sposób niezbędny dla realizacji tego celu.
Pouczenie: Ubezpieczonemu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych osobowych będących w posiadaniu APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. i prawo ich
poprawiania zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami).
FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA
Należne odszkodowanie należy przekazać (proszę zaznaczyć „X”):
□ przelewem na złotówkowy rachunek bankowy numer:
Nazwa i numer oddziału banku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko i imię właściciela konta bankowego: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ przekazem pocztowym na adres:
kod pocztowy
………………………………………………………
miejscowość, data
………………………………………………………………..
miejscowość
.…………………………………………………………………………..
ulica, nr domu i mieszkania
…………….……………………………………………………………………
podpis Ubezpieczonego lub opiekuna prawnego
(w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni)