POWRÓT PO ROZWODZIE DO NAZWISKA NOSZONEGO PRZED

Międzylesie, dnia……………….…………
……………………………………
imię i nazwisko wnioskodawcy
……………………………………
adres
……………………………………
seria i nr dokumentu tożsamości
……………………………………
organ wydający i data wydania
……………………………………
numer PESEL
……………………………………
telefon kontaktowy
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Międzylesiu
Proszę o przyjęcie do protokołu mojego oświadczenia o powrocie do nazwiska
noszonego przed zawarciem związku małżeńskiego:
....................................................................................................
nazwisko noszone przed zawarciem związku małżeńskiego
.....................................................................................................
data zawarcia związku małżeńskiego, Nr aktu
.....................................................................................................
MĘŻCZYZNA: imię, nazwisko i nazwisko rodowe
.....................................................................................................
KOBIETA: imię, nazwisko i nazwisko rodowe
Małżeństwo
zostało
rozwiązane
wyrokiem
Sądu
…………………………….w
..........................................................., sygn. akt ........................
...........................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Opłata skarbowa wynosi 11 zł
Opłatę należy wnieść w kasie Urzędu Miasta i Gminy Międzylesie lub na konto Urzędu Miasta i Gminy
Międzylesie (Bank Spółdzielczy w Kłodzku) 75 9523 1040 0100 2176 2001 0001.
Do podania należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty.