Wzór ZAŚWIADCZENIA

Załącznik nr 1
do zarządzenia nr 17/2012/DWM
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 29 marca 2012 r.
Wzór
Pieczątka instytucji
Narodowy Fundusz Zdrowia
Oddział Wojewódzki w ..........................
ZAŚWIADCZENIE nr .........................1
o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ niepodlegającym
zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego członkom rodziny osoby ubezpieczonej
w czasie ich pobytu na terytorium RP
Dane Posiadacza Zaświadczenia
Imię (Imiona)
……………………………………
Data urodzenia
........... ..............…. ..........
dzień
miesiąc
rok
Nazwisko (a)
……………………………………………
PESEL … … … … … … … … … … …
Dokument potwierdzający tożsamość
(w razie braku numeru PESEL)
Rodzaj ……………………………………………
Seria ………… Numer ………………………….
Dane osoby ubezpieczonej w Narodowym Funduszu Zdrowia
Imię (Imiona)
……………………………………
Data urodzenia
........... ..............…. ..........
dzień
miesiąc
rok
Nazwisko (a)
……………………………………………
PESEL … … … … … … … … … … …
Dokument potwierdzający tożsamość
(w razie braku numeru PESEL)
Rodzaj ……………………………………………
Seria ………… Numer ………………………….
Zakres świadczeń opieki zdrowotnej
PEŁEN ZAKRES ŚWIADCZEŃ
Okres ważności Zaświadczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Data początkowa
od ........... ........…....... ..........
dzień
miesiąc
rok
Data końcowa
 do ........... ........…....... .........., lub
dzień
miesiąc
rok
 do chwili unieważnienia niniejszego
zaświadczenia
Data ........... ........…....... .......... Podpis..........................................…………
dzień
miesiąc
rok
imię i nazwisko osoby upoważnionej
do wystawienia dokumentu
W CELU SKORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ NA PODSTAWIE ZAŚWIADCZENIA JEGO POSIADACZ ZOBOWIĄZANY JEST DO KAŻDORAZOWEGO OKAZANIA AKTUALNEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE OSOBY UBEZPIECZONEJ W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA 1
Budowa numeru rejestracyjnego Zaświadczenia przyjmuje format: numer kolejny Zaświadczenia (5-cyfrowy) / numer oddziału (XX) / rok wydania
Zaświadczenia (RRRR).
WAŻNE INFORMACJE
Zaświadczenie wraz z dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne osoby ubezpieczonej w Narodowym
Funduszu Zdrowia potwierdza uprawnienia członka rodziny, któremu zostało ono wystawione (osoba, której dane znajdują
się w polu DANE POSIADACZA ZAŚWIADCZENIA), do pełnego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z ustawą
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r.
Nr 164, poz. 1027 z późn. zm. zwanej dalej ustawą o świadczeniach).
Zaświadczenie potwierdza uprawnienia do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie w czasie pobytu w Polsce
udzielanych przez świadczeniodawców, którzy zawarli umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Informacje
o świadczeniodawcach, którzy zawarli umowy z NFZ, można uzyskać we właściwym Oddziale Wojewódzkim Funduszu.
Na budynkach tych placówek zamieszczone jest logo NFZ.
Zaświadczenie stanowi podstawę do uzyskania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach
obowiązujących wszystkich ubezpieczonych w Funduszu oraz członków ich rodzin, w tym do korzystania ze świadczeń:
1. podstawowej opieki zdrowotnej [UWAGA! w takim przypadku, w Deklaracji wyboru: lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej/pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/położnej podstawowej opieki zdrowotnej, w polu „ADRES
ZAMIESZKANIA” należy wpisać adres na terytorium Polski osoby, której deklaracja dotyczy, w którym osoba ta
będzie przebywać przez przeważający okres pobytu na terytorium Polski
2. ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, leczenia szpitalnego oraz, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień,
świadczeń wysokospecjalistycznych,
3. rehabilitacji leczniczej, świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej oraz lecznictwa
uzdrowiskowego,
4. leczenia stomatologicznego,
5. zaopatrzenia w leki oraz w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze,
6. świadczeń ratownictwa medycznego,
7. świadczeń opieki paliatywnej i hospicyjnej,
8. w programach zdrowotnych.
UWAGA! Zaświadczenie wraz z dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne osoby ubezpieczonej
w Narodowym Funduszu Zdrowia należy każdorazowo przedłożyć świadczeniodawcy do wglądu. Zgodnie z art. 50 ustawy
zdrowotnej, w przypadkach nagłych Zaświadczenie może być przedłożone świadczeniodawcy w terminie późniejszym,
jednakże nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o ile chory nadal
przebywa w szpitalu. Jeżeli jednak przedstawienie Zaświadczenia w ciągu 30 dni nie jest możliwe, dokument ten może być
przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Nieprzedłożenie
Zaświadczenie w terminach wskazanych powyżej skutkuje obciążeniem pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń
(art. 50 ust. 4 ustawy zdrowotnej). Należy również pamiętać, iż późniejsze, niż przewidziane powyżej, przedstawienie
Zaświadczenia uprawnia do zwolnienia z kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.
Zaświadczenie wydawane jest zamieszkałym poza granicami Polski niepodlegającym zgłoszeniu do ubezpieczenia
zdrowotnego w Funduszu członkom rodziny osoby podlegającej obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu
w Funduszu, o ile ci członkowie rodziny:
1. zamieszkują w jednym z państw członkowskich Unii Europejskiej (Austria, Belgia, Bułgaria, Cypr, Czechy, Dania,
Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Litwa, Luksemburg, Łotwa, Malta, Niemcy,
Portugalia, Rumunia, Słowacja, Słowenia, Szwecja, Węgry, Wielka Brytania, Włochy) oraz w Szwajcarii, i zostali
zarejestrowani przez instytucję miejsca zamieszkania, jako członkowie rodziny osoby ubezpieczonej w NFZ;
2. zamieszkują w jednym z państw członkowskich EFTA (Islandia, Liechtenstein, Norwegia) i zostali zarejestrowani
przez instytucję miejsca zamieszkania, jako członkowie rodziny osoby ubezpieczonej w NFZ, z wyłączeniem
członków rodziny pracownika przygranicznego, członków rodziny osoby ubezpieczonej w Funduszu zamieszkałej
w innym państwie EFTA niż państwo zamieszkania tych członków rodziny, oraz członków rodziny emeryta lub
rencisty.
Ważność Zaświadczenia jest ściśle związana z podleganiem ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu
Zdrowia przez osobę ubezpieczoną w NFZ oraz z ważnością dokumentu S1 (formularza E106 / E109 / E120 / E121)
wystawionego przez właściwy Oddział Wojewódzki NFZ. Tak więc, zawsze w przypadku utraty prawa do ubezpieczenia
zdrowotnego w NFZ, a w konsekwencji unieważnienia jednego z wyżej wymienionych dokumentów Zaświadczenia
wydane członkom rodziny należy niezwłocznie zwrócić do Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
Członek rodziny osoby ubezpieczonej w NFZ, któremu Zaświadczenie zostało wydane, zobowiązany jest do
niezwłocznego informowania Oddziału Wojewódzkiego NFZ o każdej zmianie sytuacji, która może mieć wpływ na prawo
do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia, np. zmiana państwa zamieszkania, podjęcie
pracy albo innej działalności zarobkowej w państwie członkowskim UE/EFTA, utrata statusu członka rodziny zgodnie
z ustawodawstwem państwa zamieszkania, uzyskanie prawa do emerytury lub renty wypłacanej przez instytucję polską
albo instytucję w innym państwie członkowskim UE/EFTA. Jeżeli posiadaczem zaświadczenia jest osoba niepełnoletnia,
obowiązek ten spoczywa na jej przedstawicielu ustawowym.
UWAGA!
Nieuprawnione posłużenie się Zaświadczeniem w celu uzyskania świadczeń opieki
zdrowotnej skutkuje obciążeniem pacjenta kosztami tych świadczeń.