Wniosek o wydanie zaświadczenia o zatrudnieniu, zaświadczeń o

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia
1. Nazwisko i imię
........................................................................................
2. Nazwisko panieńskie
........................................................................................
3. Nazwisko przy zatrudnieniu ........................................................................................
4. Data i miejsce urodzenia
........................................................................................
5. Nazwa zakładu pracy
........................................................................................
6. Okres zatrudnienia
od ......................................... do ....................................
w tym:
-
urlop wychowawczy
od ........................................ do
....................................
od ...................................... do .......................................
od ...................................... do .......................................
-
urlop bezpłatny
od ...................................... do .......................................
od ...................................... do .......................................
-
służba wojskowa
od ...................................... do .......................................
7. Proszę o wydanie (x):
a) świadectwa pracy;
b) zaświadczenia o zarobkach dla celów:
- uzyskanie świadczeń rentowych,
- uzyskanie świadczeń emerytalnych,
- przeliczenie świadczeń rentowych rok otrzymania renty,
- przeliczenie świadczeń emerytalnych rok otrzymania emerytury;
c) zaświadczenie o pobieraniu zasiłków ZUS po 14 – XI – 1991 r.;
d) zaświadczenie o pracy w warunkach szkodliwych.
8. Adres zamieszkania: ..........................................................................................................
................................................................................ tel. .....................................................
x) zaznaczyć właściwe świadczenie.
Złotoryja, dnia ......................................
....................................................
(podpis)