Wniosek o wydanie imiennej Elektronicznej Karty Miejskiej

(2010/055165)
ID CZD**
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO REGULAMINU UŻYTKOWANIA E-KARTY
**WYPEŁNIA UŻYTKOWNIK SYSTEMU CZD
WNIOSEK O WYDANIE IMIENNEJ ELEKTRONICZNEJ KARTY MIEJSKIEJ (E-KARTY)
‰ Nowa karta (e-bilet)
‰ Karta z interfejsem stykowym
Karta wydawana przez Miasto Rybnik, z dodatkową usługą
podpisu elektronicznego. Tylko dla osób pełnoletnich, wniosek
składany wyłącznie w Urzędzie Miasta Rybnika
‰ Duplikat e-bilet
‰ Duplikat: karta z interfejsem stykowym
* Pola obowiązkowe;
Imię*
Nazwisko*
Ulica*
Numer domu*
Kod pocztowy*
Nr lokalu
Miejscowość*
PESEL*
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Do wniosku należy dołączyć zdjęcie w formacie 35x45 mm, które zostanie zwrócone przy
wydaniu karty.
Posiadam uprawnienia do ulgi (należy dołączyć kopię właściwego dokumentu, która
zostanie zwrócona przy odbiorze E-karty):
‰ brak ulgi
‰ 50 % ulgi
‰ 100 % ulgi
E-kartę można odebrać w terminie 30 dni od daty złożenia wniosku w:
- Miejskim Punkcie Sprzedaży (MPS) Kasa ZTZ (Plac Wolności)
- Urzędzie Miasta Rybnika - tylko w przypadku karty z interfejsem stykowym
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem użytkowania e-karty
Data złożenia wniosku
-
..............................................................
Podpis wnioskodawcy
Projekt współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych
Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami:
•
•
•
administratorem Pani/Pana danych otrzymanych w wyniku wydania karty imiennej
jest Prezydent Miasta Rybnika z siedzibą w Urzędzie Miasta Rybnika, ul. Bolesława
Chrobrego 2,
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji usług oferowanych przez
System Karty Miejskiej i nie będą udostępniane innym odbiorcom,
posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
Systemu Karty Miejskiej w Rybniku (zgodnie z ustawą O Ochronie Danych Osobowych –
Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późniejszymi zmianami).
Podpis Wnioskodawcy:....................................................
Wypełniają pracownicy MPS/ZTZ/UM:
Weryfikacja danych osobowych:
……………………………………………..
Czytelne nazwisko i imię
......-......-............r.......................................
Data i podpis weryfikującego
Przygotowanie karty (nadruk):
…………………………………………
Czytelne nazwisko i imię
......-......-............r.......................................
Data i podpis pracownika PP
Karta nr:
‰ Zapis certyfikatu:
…………………………………………
Czytelne nazwisko i imię
......-......-............r.......................................
Data i podpis
Odbiór karty:
…………………………………………
Czytelne nazwisko i imię wnioskodawcy
......-......-............r.......................................
Data i podpis wnioskodawcy
Projekt współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego