WYPEŁNIA URZĄD WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU E

Załącznik Nr 4 do Regulaminu
…………….…......……….
WYPEŁNIA URZĄD
WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU E-KARTY
(WNIOSKODAWCA - INSTYTUCJA)
1.
1)
WNOSZĘ O WYDANIE DUPLIKATU :

2.
E-KARTY STANDARD DLA INSTYTUCJI
DANE WNIOSKODAWCY (INSTYTUCJI):
Nazwa Instytucji*
REGON *
SIEDZIBA:
NIP*
Ulica *
Nr domu*
Kod pocztowy *
Nr lokalu*
Miejscowość *
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
*) Pola obowiązkowe
Działając w imieniu i na rzecz Instytucji (Wnioskodawcy) oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem użytkowania Systemu Tarnowskiej Karty
Miejskiej i w pełni akceptuję jego warunki. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
 aktualne zdjęcie legitymacyjne Reprezentanta instytucji (Użytkownika) o wymiarach 35 x 45 mm,
 kopię dokumentu potwierdzającego uprawnienia do działania w imieniu i na rzecz Instytucji (Wnioskodawcy),
 dowód uiszczenia opłaty.
Data złożenia wniosku i czytelny podpis osoby uprawnionej do
działania w imieniu i na rzecz Instytucji
3.
DANE REPREZENTANTA INSTYTUCJI (UŻYTKOWNIKA):
Imię*
Nazwisko*
PESEL*
ADRES ZAMIESZKANIA:
Ulica*
Numer dom *
Kod pocztowy*
Nr lokalu*
Miejscowość*
*) Pola obowiązkowe:
4. OŚWIADCZENIA REPREZENTANTA INSTYTUCJI (UŻYTKOWNIKA):
4.1. Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,
z późn. zm.) zostałem poinformowany, że:
1) podanie przeze mnie wyżej określonych danych osobowych oraz wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jednak
niezbędne w celu korzystania z SKM,
2) moje dane osobowe gromadzone i przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji usług świadczonych w ramach SKM i będą
udostępniane tylko podmiotom wykonującym zadania w ramach SKM,
3) Urząd nie gromadzi dołączonego do wniosku zdjęcia (mojego wizerunku) i zostanie ono usunięte po wydaniu E- Karty,
4) zgromadzone dane osobowe podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa,
5) administratorem moich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania i/lub zameldowania, telefon
kontaktowy, e-mail, jest Prezydent Miasta Tarnowa z siedzibą - ul. Mickiewicza 2 33-100 Tarnów,
6) posiadam prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz do ich poprawiania.
4.2. Oświadczam, że:
1) podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe,
2) wyrażam zgodę na przetwarzanie na potrzeby SKM moich danych osobowych określonych powyżej,
3) zapoznałem się z Regulaminem Użytkowania Systemu Tarnowskiej Karty Miejskiej i w pełni akceptuję jego warunki.
Data i czytelny podpis Reprezentanta Instytucji (Użytkownika)
1
) Wstawić znak X w odpowiednim polu,
Platforma Zintegrowanych E-usług dla mieszkańców Tarnowa z elementami Karty Mieszkańca Projekt nr: MRPO.01.02.00-12-054/10
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013
Gmina Miasta Tarnowa
33-100 Tarnów, ul Mickiewicza 2
1/
2
5.
WYPEŁNIA PRACOWNIK POK
5.1 WERYFIKACJA I PRZYJĘCIE WNIOSKU:

ZWERYFIKOWANO DANE (INSTYTUCJI) WNIOSKODAWCY

ZWERYFIKOWANO DANE REPREZENTANTA INSTYTUCJI (UŻYTKOWNIKA)

WNIOSEK KOMPLETNY

PRZEKAZANO DO PERSONALIZACJI
....................................................
data i podpis pracownika POK
3.1. PERSONALIZACJA E–KARTY:

ID

NR KARTY

NR KODU KRESKOWEGO KARTY
……….........................................
data i podpis pracownika POK
3.2. WYDAWANIE E-KARTY:


ZWERYFIKOWANO DANE REPREZENTANTA INSTYTUCJI (UŻYTKOWNIKA):
USUNIĘTO WIZERUNEK REPREZENTANTA INSTYTUCJI (UŻYTKOWNIKA)
……….........................................
data i podpis pracownika POK
ODBIÓR DUPLIKATU E-KARTY
4. WYPEŁNIA REPREZENTANT INSTYTUCJI (UŻYTKOWNIK):
Niniejszym potwierdzam odbiór
DUPLIKATU E-KARTY STANDARD O NR
Data i czytelny podpis Reprezentanta Instytucji
(Użytkownika)
INFORMACJA:
Regulamin Użytkowania Systemu Tarnowskiej Karty Miejskiej stanowiący załącznik do zarządzenia Nr 34/2014 Prezydenta Miasta
Tarnowa z dnia 28 stycznia 2014 r., dostępny jest na stronie http://www.ekarta.umt.tarnow.pl oraz na podmiotowej stronie Biuletynu
Informacji Publicznej Gminy Miasta Tarnowa. Na żądanie Wnioskodawcy lub Użytkownika POK udostępnia Regulamin również
w formie pisemnej.
Platforma Zintegrowanych E-usług dla mieszkańców Tarnowa z elementami Karty Mieszkańca Projekt nr: MRPO.01.02.00-12-054/10
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013
Gmina Miasta Tarnowa
33-100 Tarnów, ul Mickiewicza 2
2/
2