Wniosek o wydanie zewolenia na utrzymanie psa rasy

Braniewo, dnia ....................................
……………………………………………….…….
(Imię, nazwisko posiadacza/właściciela )
……………………………………………………..
(adres zamieszkania, siedziba)
……………………………………………………..
(poczta)
Tel.……….………………………………………..
Burmistrz
Miasta Braniewa
PESEL .......................................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną
(na podstawie Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003r. W sprawie wykazu ras psów uznawanych za
agresywne ( Dz.U. Nr 77, poz. 687 )
1. Rasa psa ............................................................................................................
( amerykański pit bull terier; pies z Majorki ( Perro de Presa Mallorquin; buldog amerykański; dog
argentyński; pies kanaryjski ( Perro de Presa Canario ); tosa inu; rottweiler; akbash dog; anatolian karabash;
moskiewski stróżujący; owczarek kaukaski )
2. Pochodzenie psa: .....................................................................................................
3. Wiek psa : .........................................
4. Płeć psa : ...........................................
5. Sposób trwałego oznakowania : ................................................................................
6. Miejsce utrzymania psa
( opis ) : ..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
7. Warunki utrzymania psa
( opis ) : ..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
8. Miejsce zamieszkania właściciela (dom jednorodzinny/wielorodzinny, ewentualny wybieg dla
psa i jego zabezpieczenie, itp. ) :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.........................................
( podpis wnioskodawcy )