Wniosek o kredyt - uproszczona ewidencja finansowo

Wniosek przyjęto dn. .................................
nr rej. ........................................................
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Nr dowodu osobistego, wydany przez
PESEL
Adres zamieszkania, kod
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Nazwa podmiotu gospodarczego
REGON
NIP
Siedziba
Telefon i fax
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Bank Spółdzielczy w Trzebnicy
WNIOSEK
o udzielenie kredytu
obrotowego* / rewolwingowego* / otwartego w rachunku bieżącym*/ inwestycyjnego*/ kredytowej linii
hipotecznej
w złotych / w walutach obcych*
– dla podmiotów prowadzących uproszczoną ewidencję finansowo-księgową.
I.
INFORMACJE O KREDYCIE
1. Proszę o przyznanie:
a)* kredytu w kwocie ....................................................................................................... ........................
(oznaczenie waluty)
słownie .............................................................................................................................................
(oznaczenie waluty)
na okres od ............................................................ do .......................................................................
na sfinansowanie ................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(szczegółowe określenie przedmiotu kredytu)
b)* limitu środków w kwocie ................................................................................................ .....................
(oznaczenie waluty)
słownie
...........................................................................................................................................................
(oznaczenie waluty)
na okres od ............................................................ do .......................................................................
na sfinansowanie ................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(szczegółowe określenie przedmiotu kredytu)
2. Proponowane terminy uruchomienia kredytu/środków finansowych*:
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
3. Proponowane terminy spłaty rat kapitałowych:
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
4. Proponowany termin spłaty odsetek:
w okresach miesięcznych/kwartalnych*
5.* Koszt całkowity kredytowanego przedsięwzięcia: ........................................ zł
w tym:
nakłady w zł .......................................
nakłady dewizowe: ............................., co wynosi 1.......................................zł
/waluta kredytu/
nakłady dewizowe: .............................., co wynosi. 1.....................................zł
/inna waluta/
1
wg kursu średniego NBP z dnia sporządzenia wniosku
1
6.* Struktura finansowania nakładów wymienionych w pk-cie 5:
nakłady
nakłady dewizowe
nakłady dewizowe
nakłady dewizowe
w zł
w walucie kredytu1 w innej walucie1
w innej walucie1
środki własne
................. ............................
..............................
................................
kredyt/y bankowe ................. ............................
..............................
................................
w tym:
kredyt/y BS Trzebnica.................
..........................
...............................
................................
inne środki /jakie/ .................
..........................
...............................
................................
Środki własne Wnioskodawcy, w równowartości złotowej wg kursu średniego NBP z dnia sporządzenia
wniosku, w łącznej wysokości .......................................... zł, stanowią ...................% całkowitego kosztu
kredytowanego przedsięwzięcia.
7. Proponowany sposób zabezpieczenia kredytu wraz z należnymi odsetkami:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Uwaga:
W przypadku proponowanych zabezpieczeń majątkowych należy w miarę możliwości podać: wartość
księgową, wartość wg wyceny rzeczoznawcy, wartość wg polisy ubezpieczeniowej, wartość rynkową.
II. I N F O R M A C J E O K R E D Y T O B I O R C Y
1. Data rozpoczęcia działalności .......................................................................
2. Status prawny ............................................................................................................ ...............................
3. Rodzaj prowadzonej działalności
................................................................................................................................. .................................
...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................................
4. Zatrudnienie:
- Kierownictwo
Imię i nazwisko
Stanowisko
Wykształcenie
- struktura zatrudnienia:
Treść
Liczba
osób
Średnie
wynagrodzenie
Zatrudnienie ogółem
Pracownicy bezpośrednio-produkcyjni
Administracja
Kierownictwo
Osoby pracujące na umowę-zlecenie
5. Zestawienie posiadanych nieruchomości związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą (nazwa,
wielkość obiektów oraz ich stan techniczny):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ...........
..............................................................................................................................................................
6. Rodzaj własności ( majątek własny, dzierżawiony) :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
7. Opłaty od nieruchomości:
- podatki ............................................................................................................
2
- opłaty dzierżawne ............................................................................................
- składki ubezpieczeniowe .................................................................................
III. P R O D U K T Y /U S Ł U G I *
1. Struktura asortymentowa sprzedaży produktów/towarów/usług* i cechy (nowe, używane itp.):
Rodzaj produktu/towaru/usługi*
% obrotów
cechy
.............................................................
....................................
..................................
............................................................
....................................
..................................
.............................................................
....................................
..................................
.............................................................
....................................
..................................
............................................................
....................................
..................................
2.* Nowe produkty/towary/usługi* wprowadzane na rynek (podać nazwę):
..................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................... ...................
..................................................................................................................................................................
3.* Cechy (np. jakość, cena) wyróżniające produkty/towary/usługi* oferowane przez Firmę od produktów
/towarów/usług konkurencji:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...............................
............................................................................................................................................................
4. Główni dostawcy:
Dostawca
Rodzaj dostaw
% dostaw
IV. R Y N K I Z B Y T U
1. Odbiorca
Łączna ilość odbiorców .............................................
Główni odbiorcy:
Odbiorca
% sprzedaży
Sprzedane
towary/wyroby
usługi
Warunki płatności
Okres
współpracy
Załączyć wstępne porozumienia, listy intencyjne, posiadane umowy, zlecenia itp.
2. Możliwości przestawienia działalności (na jaką i w jaki sposób) w przypadku przejściowych trudności w
zaopatrzeniu lub zbycie:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................................................. ...................................
3. Konkurencja.
Firmy oferujące podobne produkty/towary/usługi ( proszę wymienić głównych konkurentów):
............................................................................................................................. ..................................
...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................
............................................................................................................................. ..................................
Konkurencja zagraniczna (jeśli istnieje, proszę opisać):
............................................................................................................................. ..................................
...............................................................................................................................................................
3
............................................................................................................................. ..................................
............................................................................................................................. ..................................
4. Ocenić istniejący popyt na wytwarzane wyroby, sprzedawane towary, świadczone usługi (również
leasingowe):
............................................................................................................................. .................................
............................................................................................................................. .................................
..............................................................................................................................................................
V. A K T U A L N Y S T A N F I N A N S O W Y F I R M Y
1. Wysokość obrotów (sprzedaży) i dochodów (2 ostatnie lata i okres sprawozdawczy):
Rok
Sprzedaż
Zysk brutto
2. Udziałowcy/wspólnicy* (wymienić najważniejszych):
Nazwa/Nazwisko*
..............................................................
Zysk netto
Wielkość udziału
............................................
..............................................................
............................................
..............................................................
............................................
..............................................................
............................................
3. Rachunki bankowe i kredyty:
a) rachunki bieżące:
nazwa banku
...................................................................
numer rachunku
...........................................................
...................................................................
...........................................................
...................................................................
...........................................................
b) uzyskane kredyty:
VI. M A J Ą T E K W N I O S K O D A W C Y
1. podstawowe maszyny i urządzenia:
Maszyny i urządzenia
Rok produkcji
Aktualna wartość*
Stan
techniczny
* sposób wyceny : księgowa/rynkowa*
2. podstawowe środki transportu:
Nazwa, marka, typ
Rok
produkcji
Numer
rejestr.
Wartość
ubezpieczenia OC
3. Majątek osobisty Wnioskodawcy (nie uwzględniać w bilansie w pkt.1)stanowi/nie stanowi* wspólność
majątkową małżeńską:
-nieruchomości:
Rodzaj, adres,
Właściciel
KW nr
Wartość
Obciążenia
powierzchnia w ha
4
- ruchomości:
..............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... ........
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
VII. OŚWIADCZENIE O POWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY
1.* Oświadczam*/oświadczamy*, że moja*/nasza* firma*/gospodarstwo rolne* jest powiązana(e)
kapitałowo lub organizacyjnie z następującymi podmiotami gospodarczymi:
............................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu gospodarczego)
.............................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu gospodarczego)
2. Oświadczam*/oświadczamy*, że przedsięwzięcie wymienione w moim*/naszym* wniosku o udzielenie
kredytu na działalność gospodarczą*/rolniczą* z dnia .................................... realizowane jest:
. 1/*samodzielnie przez moją*/naszą* firmę*/gospodarstwo rolne*
. 2/*wspólnie z następującymi podmiotami gospodarczymi:
.............................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu gospodarczego)
.............................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu gospodarczego)
3*. Oświadczam/oświadczamy*, że następujące podmioty - będące udziałowcami BS Trzebnica - są
powiązane ze mną/z moją firmą* kapitałowo i/lub organizacyjnie:
1/ ......................................................................................................................... ...................................
(nazwa i siedziba podmiotu)
......................................................................................................................................... ..................
(dokładne określenie powiązania kapitałowego i/lub organizacyjnego ww. udziałowcami BS Trzebnica
z Wnioskodawcą)
2/ ......................................................................................................................... ...................................
(nazwa i siedziba podmiotu)
...........................................................................................................................................................
(dokładne określenie powiązania kapitałowego i/lub organizacyjnego ww. udziałowcami BS Trzebnica
z Wnioskodawcą)
4*. Oświadczam/oświadczamy*, że następujące podmioty - będące udziałowcami BS Trzebnica - są
powiązane ze mną/z moją firmą/z naszą firmą* personalnie:
1/ ........................................................................................................................ ...................................
(nazwa i siedziba podmiotu)
...........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, pełniona funkcja w ww. podmiocie- udziałowcami BS Trzebnica , PESEL)
...........................................................................................................................................................
(dokładne określenie powiązania personalnego ww. osoby z Wnioskodawcą)
2/ ...........................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba podmiotu)
...........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, pełniona funkcja w ww. podmiocie- akcjonariuszu udziałowcami BS Trzebnica, PESEL)
...........................................................................................................................................................
(dokładne określenie powiązania personalnego ww. osoby z Wnioskodawcą)
5*. Oświadczam/oświadczamy*, że następujące osoby – będące członkami organów BS Trzebnica lub
osobami zajmującymi stanowiska kierownicze w BS Trzebnica - są powiązane ze mną/z moją firmą/z
naszą firmą* kapitałowo, organizacyjnie lub personalnie:
1/.................................................................................................................................... ..........................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w BS Trzebnica)
5
...................................................................................................................................................... ........
(dokładne określenie kapitałowego, organizacyjnego, personalnego powiązania ww. osoby z Wnioskodawcą, w przypadku
powiązania personalnego- pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy)
2/..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w BS Trzebnica)
..............................................................................................................................................................
(dokładne określenie kapitałowego, organizacyjnego, personalnego powiązania ww. osoby z Wnioskodawcą, w przypadku
powiązania personalnego- pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy)
Wyjaśnienie:
1. członek organu BS Trzebnica - osoba pełniąca funkcję w Radzie Nadzorczej i Zarządzie BS Trzebnica
2. osoby zajmujące stanowiska kierownicze – Członkowie Zarządu. i Główny Księgowy BS Trzebnica i jego Zastępca.
3. podmioty powiązane kapitałowo i organizacyjnie (w rozumieniu art.71 ust. 2. ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe
wraz z późn. zm.) - osoby fizyczne, prawne lub jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej:
a)względem których można wykazać, że są ze sobą powiązane, gdyż ponoszą wspólne ryzyko gospodarcze, ponieważ
jedna z nich bezpośrednio lub pośrednio kontroluje pozostałe( akcje imienne lub na okaziciela, udziały),
albo
b) między którymi nie zachodzą okoliczności określone w pkt. a, ale w stosunku do których można przyjąć, że ponoszą
jedno ryzyko gospodarcze ponieważ są powiązane w taki sposób, że kondycja finansowa jednej z nich może mieć
wpływ na kondycję finansową pozostałych.
4. powiązania personalne pomiędzy podmiotami - powiązania wynikające ze stanu cywilnego, pokrewieństwa i
powinowactwa pomiędzy osobami fizycznymi będącymi właścicielami, głównymi akcjonariuszami lub głównymi
udziałowcami tych podmiotów oraz pełniącymi funkcje w zarządach i radach nadzorczych tych podmiotów,
pokrewieństwo - stosunek łączący osoby pochodzące od wspólnego przodka obejmuje:
a) krewnych w linii prostej -osoby złączone pochodzeniem jedna od drugiej:
wstępnych :. rodziców, dziadków, pradziadków, itd..
zstępnych : dzieci, wnuki, prawnuki, itd..
b) krewnych w linii bocznej - mający przynajmniej jednego wspólnego przodka, ale od siebie nie pochodzący tj.
rodzeństwo, rodzeństwo przyrodnie, rodzeństwo pozamałżeńskie.
Powinowactwo – stosunek zachodzący między jednym z małżonków a krewnymi w linii prostej i bocznej.
VIII.OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. „Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a,
Bank Spółdzielczy w Trzebnicy, przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz
zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie
wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata
od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie
przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r Prawo bankowe oraz innych ustaw”.
2. Ja, niżej podpisany(a) upoważniam Bank Spółdzielczy w Trzebnicy, ul. Prusicka 1, 55-100 Trzebnica,
do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby, w tym informacji o zobowiązaniach powstałych
przed dniem wejścia w życie Ustawy z 14 lutego 2003r.o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.
U. Nr 50, poz.424).
6
IX.
I. Zaangażowanie innych banków (kredyty, gwarancje i poręczenia udzielone za klienta, inne formy
zaangażowania)
Nazwa banku
rodzaj zaangażowania
ostateczny termin spłaty zaangażowanie na dzień
RAZEM:
uwagi
zaangażowanie na dzień
uwagi
0
II. Poręczenia i gwarancje, weksle i poręczenia wekslowe udzielone przez klienta
podmiot za który
beneficjent poręczenia lub
rodzaj poręczenia lub
ostateczny termin spłaty
udzielono poręczenia lub
gwarancji
gwarancji
gwarancji
RAZEM:
III. CAŁKOWITE ZAANGAŻOWANIE:*
* dotyczy zaangażowania BS Trzebnica. i innych banków oraz poręczeń i gwarancji udzielonych przez
klienta
7
przyjęte zabezpieczenia
(rodzaj i kwota)
0
X.*
Przewidywane nakłady kapitałowe na realiację przedsięwzięcia inwestycyjnego
Rok
................
..............
Przeznaczenie nakładów
.................
................
................
.................
..............
................
...............
..............
................
.................
................
..............
................
...............
...............
...............
..............
..............
RAZEM:
Źródła finansowania przedsięwzięcia inwestycyjnego
Wyszczególnienie
...............
.................
Środki własne
Kredyt wnioskowany
Kredyt w innym banku
Inne
RAZEM:
Udział poszczególnych źródeł finansowania w przedsięwzięciu ogółem
Wyszczególnienie
Udział %
Środki własne
Kredyt wnioskowany
Kredyt w innym banku
Inne
Przewidywane przychody ze sprzedaży, koszty całkowite
...............Rok
.................
...............
Wyszczególnienie
Przychody
Koszty całkowite
w tym: amortyzacja
8
DODATKOWE DANE W WYPADKU UBIEGANIA SIĘ O KREDYT INWESTYCYJNY
XI. Z A P O T R Z E B O W A N I E N A K R E D Y T I N W E S T Y C Y J N Y
1. Nazwa przedsięwzięcia:
..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. .
2. Opis przedsięwzięcia:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Lokalizacja:
..............................................................................................................................................................
4. Nakłady inwestycyjne i struktura ich finansowania:
Treść
I. Nakłady ogółem
II. Zródła finansowania
w tym:
- środki własne
- kredyt wnioskowany
- kredyt w innych bankach
- inne1
Kwota
................................
................................
Struktura
%
100
100
................................
................................
................................
................................
.............................
............................
............................
............................
1
wymienić jakie:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Okres realizacji inwestycji:
- termin rozpoczęcia
..............................................
- termin zakończenia
..............................................
- cykl realizacji (w miesiącach)
..............................................
6. Dostawcy (proszę wymienić i załączyć posiadane umowy lub zamówienia potwierdzone przez dostawców):
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................ ..............................
..............................................................................................................................................................
7. Wykonawcy inwestycji:
..............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ....................
..............................................................................................................................................................
XII. Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie informacje, które podał w niniejszym wniosku oraz dane
zawarte w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą.
........................................................
.......................................................
(miejscowość i data)
(stempel firmowy i podpisy osób
działających za Wnioskodawcę)
9
*niepotrzebne skreślić
miejsca przeznaczone do wypełnienia winny zawierać konkretne informacje lub stwierdzenia “nie dotyczy”
XIII. D O K U M E N T Y Z A Ł Ą C Z O N E DO W N I O S K U O K R E D Y T:
1/ REGON, NIP,
2/*zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,
3/*aktualny wyciąg z rejestru handlowego, a po dokonaniu wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego: *postanowienie o
wpisie do rejestru przedsiębiorców, *odpis aktualny z rejestru przedsiębiorców, *zaświadczenie że dany podmiot nie
jest wpisany do rejestru dłużników niewypłacalnych,
4/ umowa spółki lub statut* (dotyczy wszystkich spółek),
5/ koncesja - jeśli jest wymagana dla prowadzenia działalności,
6/ opinie banków prowadzących rachunki,
7/ zaświadczenie właściwego organu finansowego o terminowości płacenia zobowiązań podatkowych oraz o
osiągniętych obrotach i dochodach netto za okres ostatnich trzech miesięcy, a dla nowych podmiotów - zgłoszenie
obowiązku podatkowego,
8/ zaświadczenie z ZUS o regulowaniu zobowiązań,
9/ ostatni bilans roczny wraz z rachunkiem wyników, oraz sporządzone od początku roku
sprawozdania finansowe, deklaracje podatkowe,
10/ zamówienia na sprzedaż wyrobów lub usług, kontrakty eksportowe, importowe itp.,
11/* pełnomocnictwo do zaciągania kredytów bankowych,
12/ dokumenty określające stosunek prawny kredytobiorcy/leasingodawcy* do zajmowanego lokalu lub powierzchni
użytkowej tj:
umowa najmu lub dzierżawy,
odpis z księgi wieczystej - w przypadku własności,
13/ dokumenty związane z zabezpieczeniem prawnym kredytu/wierzytelności leasingowej w zależności od
proponowanych rodzajów zabezpieczenia:
...................................................................................................................................... .............................
...................................................................................................................................................................
14/ *Przy kredytach o charakterze inwestycyjnym:
pozwolenie na budowę,
projekt realizacyjny( w tym harmonogram realizacji finansowania nakładów inwestycyjnych)
kosztorys budowy,
- plan finansowy ( biznes plan ),
odpis z księgi wieczystej nieruchomości,
15/ Część opisowa kredytowanego przedsięwzięcia,
16/ inne: ................................................................................................................... .........................................
.................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................
.................................................................................................................................... .............................
10