wniosek ARiMR - Bank Spółdzielczy w Trzebnicy

BANK SPÓŁDZIELCZY
WTRZEBNICY
Numer w rejestrze
Data wpływu
Bank Spółdzielczy w Trzebnicy
WNIOSEK
o udzielenie kredytu inwestycyjnego z dopłatami do oprocentowania
ze środków Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
I. Informacje dotyczące wnioskodawcy / wnioskodawców
Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko / Nazwa
Imię ojca i matki
Adres zamieszkania / siedziba:
- województwo
- powiat
- gmina
- miejscowość
- kod i poczta
- ulica, nr domu i nr mieszkania
Numer telefonu kontaktowego
Seria i nr dowodu osobistego,
Data i przez kogo wydany
Forma prawna, nr rejestru handlowego,
Nr wpisu do ewidencji o działalności
gospodarczej / PKD
PESEL lub REGON
NIP
Nr rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego
i nazwa banku prowadzącego rachunek
Nr rachunku bieŜącego w BS Trzebnica
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej
II.Informacje dotyczące kredytu
1.Kwota wnioskowanego kredytu
………………………………………...….…zł
słownie zł:………………………………………..
……………………………………………………
2.Okres kredytowania
od dnia …………………………………….……..
do dnia……………………………………………
3.Oprocentowanie kredytu
zmienna stopa procentowa
4.Cel przedsięwzięcia inwestycyjnego /zgodny z
opinią Ośrodka Doradztwa Rolniczego/
5.Przeznaczenie kredytu /przedmiot
kredytowania podać zgodnie z planem
przedsięwzięcia /
6.Deklarowany udział środków własnych w
realizacji przedsięwzięcia
………………………………………...…….…zł
słownie zł:………………………………………..
……………………………………………………
W formie:…………………………………………...
Jednorazowo w dniu……………………………….1/
7.Proponowany termin postawienia kwoty
kredytu do dyspozycji Kredytobiorcy
W następujących transzach1/:
-w dniu………………….w kwocie………………zł
-w dniu………………….w kwocie………………zł
8.Ostateczny termin spłaty kredytu
W dniu………………………………………………
9.Proponowany termin karencji w spłacie rat
kredytu (kapitału)
Do dnia……………………………………………...
10.Proponowany termin spłaty rat
wykorzystanego kredytu
11.Spłata odsetek
W następujących ratach i terminach:
-w dniu………………….w kwocie………………zł
-w dniu………………….w kwocie………………zł
- miesięcznie1/
- kwartalnie1/
12.Proponowane zabezpieczenie spłaty kredytu
13.Które z wymienionych w pkt 12 form
zabezpieczeń stanowią zabezpieczenia innych
zobowiązań Kredytowych
III.Oświadczam, iŜ:
1.korzystam / nie korzystam 1/ z kredytu,
gwarancji w innym banku
- nazwa banku……………………………………….
z tytułu……………………………………………..
w kwocie…………………………………………..
- nazwa banku……………………………………….
z tytułu……………………………………………..
w kwocie…………………………………………..
2.jestem / nie jestem 1/ zobowiązany z tytułu
poręczenia / gwarancji
- na rzecz …..……………………………………….
- w kwocie…………………………………………..
3.posiadam / nie posiadam 1/ inne wymagalne
zobowiązania wobec osób trzecich (np. ZUS,
KRUS, Urząd Skarbowy)
- z tytułu……………………………………………..
wobec……………………………………………...
w kwocie…………………………………………..
- z tytułu……………………………………………..
wobec……………………………………………...
w kwocie…………………………………………..
4.toczy się / nie toczy się 1/ w stosunku do mnie
postępowanie egzekucyjne
5.posiadam / nie posiadam 1/ rachunek bankowy
w innym banku
- nazwa banku……………………………………….
- nr rachunku………………………………………..
6.2/ spełniam następujące kryteria:
- nie przekroczę 40 roku Ŝycia w dniu zawarcia umowy kredytu,
- 1/ posiadam wykształcenie rolnicze na poziomie co najmniej zawodowym, poniewaŜ ukończyłem
………………………………………..…….. o kierunku ………………………………………,
/podać nazwę szkoły/
1/
posiadam udokumentowany przynajmniej 3 letni okres pracy w rolnictwie o kierunku zgodnym z
działalnością, na którą chcę przeznaczyć kredyt, w formie załączonego do wniosku o kredyt
zaświadczenia lub oświadczenia wydanego przez …………………………,
- 1/ będąc rencistą posiadam orzeczenie o stanie zdrowia, nie zawierające przeciwwskazań do
samodzielnego prowadzenia gospodarstwa rolnego (kopia orzeczenia w załączeniu),
- nie jestem emerytem
3/
7. jestem / nie jestem 1/
- rencistą 1/
- emerytem1/
8.kredyt nie został przeznaczony na realizację przedsięwzięć, do których stosowana jest pomoc
finansowa ze środków pochodzących z budŜetu państwa lub ze środków publicznych w rozumieniu
ustawy z dnia 26 listopada 1998r. O finansach publicznych (Dz.U.nr 155, poz. 1014 z póŜn. zm.)
Bank Spółdzielczy w Trzebnicy, ul. Prusicka 1, 55-100 Trzebnica
2/3
Do wniosku załączam4/:
- plan przedsięwzięcia,
-- deklarację majątkową,
- ……………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………….
UpowaŜniam bank do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku i w
załączonych dokumentach.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.3§1 ustawy z dnia 12.10.1994r.
O ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego (Dz.U.Nr 126
poz.615), Ŝe informacje podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym
WyraŜam zgodę na przetwarzanie przez bank moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych (Dz.U.nr 133, poz. 883) w celach związanych z
rozpatrzeniem wniosku o kredyt oraz w celach marketingowych w zakresie produktów oferowanych
przez BS Trzebnica. Jednocześnie potwierdzam, Ŝe zostałem poinformowany o przysługujących mi
prawach zgodnie z art. 24 ww. ustawy, a w szczególności do wglądu moich danych oraz ich
poprawiania.5/
Ja, niŜej podpisany(a) wyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, Bank
Spółdzielczy w Trzebnicy, przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań
banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŜeniem przeze mnie wniosku
skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy, niŜ 2 lata od dnia
otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie
przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r Prawo bankowe oraz innych ustaw”.
Ja, niŜej podpisany(a) upowaŜniam Bank Spółdzielczy w Trzebnicy, ul. Prusicka 1, 55-100 Trzebnica,
do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby, w tym informacji o zobowiązaniach powstałych
przed dniem wejścia w Ŝycie Ustawy z 09 kwietnia 2010r.o udostępnianiu informacji gospodarczych
(Dz. U. Nr 81, poz.530).
Miejscowość , data
Podpis(y) Wnioskodawcy (ów)
…………………………………………………… ……………………………………………………..
Oświadczenie współmałŜonka Wnioskodawcy 5/
Ja,
Imię:……………………………………………. Nazwisko:……………………………………………..
Imię ojca:……………………………………….. Imię matki:……………………………………………
zameldowany/a w …………………………. ul…………..…………………………. Nr ……………....
poczta: ……………………………………., kod pocztowy: ……………………………………………..
legitymujący/a się dowodem osobistym: seria:…………… nr……………………………………………
wydanym przez:…………………………………………….. dnia………………………………………..
posiadający nr ewidencyjny (PESEL) …………………………………………….……………..…..…….
wyraŜam zgodę na ubieganie się o kredyt przez mojego męŜa / Ŝonę 1/.
imię i nazwisko wnioskodawcy: …………………………………………………………………………..
…………………………………………
/podpis współmałŜonka wnioskodawcy/
1/ niepotrzebne skreślić
2/wypełniają tylko osoby fizyczne ubiegające się o kredyt z linii na utworzenie lub urządzenie gospodarstwa rolnego (MR)
3/wypełniają osoby fizyczne ubiegające się o kredyt inwestycyjny z innej linii niŜ określona w poz. 2/
4/Wnioskodawca załącza do wniosku dokumenty wskazane przez Bank
5/dotyczy osób fizycznych
Bank Spółdzielczy w Trzebnicy, ul. Prusicka 1, 55-100 Trzebnica
3/3