Wniosek o kredyt - pełna ewidencja finansowo-księgowa

Wniosek przyjęto dn. .................................
nr rej. ........................................................
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Nr dowodu osobistego, wydany przez
PESEL
Adres zamieszkania, kod
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Nazwa podmiotu gospodarczego
REGON
NIP
Siedziba
Telefon i fax
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Bank Spółdzielczy w Trzebnicy
WNIOSEK
o udzielenie kredytu
obrotowego* / otwartego w rachunku bieŜącym*/ inwestycyjnego*/ kredytowa linia hipoteczna*/
w złotych / w walutach obcych*
– dla podmiotów prowadzących pełną ewidencję finansowo-księgową.
I.
INFORMACJE O KREDYCIE
1. Proszę o przyznanie:
a)* kredytu w kwocie ...............................................................................................................................
(oznaczenie waluty)
słownie .............................................................................................................................................
(oznaczenie waluty)
na okres od ............................................................ do .......................................................................
na sfinansowanie ................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(szczegółowe określenie przedmiotu kredytu)
b)* limitu środków w kwocie .....................................................................................................................
(oznaczenie waluty)
słownie
...........................................................................................................................................................
(oznaczenie waluty)
na okres od ............................................................ do .......................................................................
na sfinansowanie ................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(szczegółowe określenie przedmiotu kredytu)
2. Proponowane terminy uruchomienia kredytu/środków finansowych*:
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
3. Proponowane terminy spłaty rat kapitałowych:
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
w dniu.................................................... w kwocie .........................................................
4. Proponowany termin spłaty odsetek:
w okresach miesięcznych/kwartalnych*
5.* Koszt całkowity kredytowanego przedsięwzięcia: ........................................ zł
w tym:
nakłady w zł .......................................
nakłady dewizowe: ............................., co wynosi 1.......................................zł
/waluta kredytu/
nakłady dewizowe: .............................., co wynosi.1.....................................zł
/inna waluta/
1
wg kursu średniego NBP z dnia sporządzenia wniosku
1
6.* Struktura finansowania nakładów wymienionych w pk-cie 5:
nakłady
nakłady dewizowe
nakłady dewizowe
nakłady dewizowe
w zł
w walucie kredytu1 w innej walucie1
w innej walucie1
środki własne
................. ............................
..............................
................................
kredyt/y bankowe ................. ............................
..............................
................................
w tym:
kredyt/y BS Trzebnica.................
..........................
...............................
................................
inne środki /jakie/ .................
..........................
...............................
................................
Środki własne Wnioskodawcy, w równowartości złotowej wg kursu średniego NBP z dnia sporządzenia
wniosku, w łącznej wysokości .......................................... zł, stanowią ...................% całkowitego kosztu
kredytowanego przedsięwzięcia.
7. Proponowany sposób zabezpieczenia kredytu wraz z naleŜnymi odsetkami:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Uwaga:
W przypadku proponowanych zabezpieczeń majątkowych naleŜy w miarę moŜliwości podać: wartość
księgową, wartość wg wyceny rzeczoznawcy, wartość wg polisy ubezpieczeniowej, wartość rynkową.
II. I N F O R M A C J E O K R E D Y T O B I O R C Y
1. Data rozpoczęcia działalności .......................................................................
2. Status prawny ...........................................................................................................................................
3. Rodzaj prowadzonej działalności
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4. Zatrudnienie:
- Kierownictwo
Imię i nazwisko
Stanowisko
Wykształcenie
- struktura zatrudnienia:
Treść
Liczba
osób
Średnie
wynagrodzenie
Zatrudnienie ogółem
Pracownicy bezpośrednio-produkcyjni
Administracja
Kierownictwo
Osoby pracujące na umowę-zlecenie
5. Zestawienie posiadanych nieruchomości związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą (nazwa,
wielkość obiektów oraz ich stan techniczny):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6. Rodzaj własności ( majątek własny, dzierŜawiony) :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
7. Opłaty od nieruchomości:
- podatki ............................................................................................................
2
- opłaty dzierŜawne ............................................................................................
- składki ubezpieczeniowe .................................................................................
III. P R O D U K T Y /U S Ł U G I *
1. Struktura asortymentowa sprzedaŜy produktów/towarów/usług* i cechy (nowe, uŜywane itp.):
Rodzaj produktu/towaru/usługi*
% obrotów
cechy
.............................................................
....................................
..................................
............................................................
....................................
..................................
.............................................................
....................................
..................................
.............................................................
....................................
..................................
............................................................
....................................
..................................
2.* Nowe produkty/towary/usługi* wprowadzane na rynek (podać nazwę):
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3.* Cechy (np. jakość, cena) wyróŜniające produkty/towary/usługi* oferowane przez Firmę od produktów
/towarów/usług konkurencji:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
4. Główni dostawcy:
Dostawca
Rodzaj dostaw
% dostaw
IV. R Y N K I Z B Y T U
1. Odbiorca
Łączna ilość odbiorców .............................................
Główni odbiorcy:
Odbiorca
% sprzedaŜy
Sprzedane
towary/wyroby
usługi
Warunki płatności
Okres
współpracy
Załączyć wstępne porozumienia, listy intencyjne, posiadane umowy, zlecenia itp.
2. MoŜliwości przestawienia działalności (na jaką i w jaki sposób) w przypadku przejściowych trudności w
zaopatrzeniu lub zbycie:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3. Konkurencja.
Firmy oferujące podobne produkty/towary/usługi ( proszę wymienić głównych konkurentów):
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Konkurencja zagraniczna (jeśli istnieje, proszę opisać):
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
3
4. Ocenić istniejący popyt na wytwarzane wyroby, sprzedawane towary, świadczone usługi (równieŜ
leasingowe):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
V. A K T U A L N Y S T A N F I N A N S O W Y F I R M Y
1. Wysokość obrotów (sprzedaŜy) i dochodów (2 ostatnie lata i okres sprawozdawczy):
Rok
SprzedaŜ
Zysk brutto
2. Udziałowcy/wspólnicy* (wymienić najwaŜniejszych):
Nazwa/Nazwisko*
..............................................................
Zysk netto
Wielkość udziału
............................................
..............................................................
............................................
..............................................................
............................................
..............................................................
............................................
3. Rachunki bankowe i kredyty:
a) rachunki bieŜące:
nazwa banku
...................................................................
numer rachunku
...........................................................
...................................................................
...........................................................
...................................................................
...........................................................
b) uzyskane kredyty:
VI. M A J Ą T E K W N I O S K O D A W C Y
1. podstawowe maszyny i urządzenia:
Maszyny i urządzenia
Rok produkcji
Aktualna wartość*
Stan
techniczny
* sposób wyceny : księgowa/rynkowa*
2. podstawowe środki transportu:
Nazwa, marka, typ
Rok
produkcji
Numer
rejestr.
Wartość
ubezpieczenia OC
3. Majątek osobisty Wnioskodawcy (nie uwzględniać w bilansie w pkt.1)stanowi/nie stanowi* wspólność
majątkową małŜeńską:
-nieruchomości:
Rodzaj, adres,
Właściciel
KW nr
Wartość
ObciąŜenia
powierzchnia w ha
4
- ruchomości:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
VII. OŚWIADCZENIE O POWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY
1.* Oświadczam*/oświadczamy*, Ŝe moja*/nasza* firma*/gospodarstwo rolne* jest powiązana(e) kapitałowo
lub organizacyjnie z następującymi podmiotami gospodarczymi:
............................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu gospodarczego)
.............................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu gospodarczego)
2. Oświadczam*/oświadczamy*, Ŝe przedsięwzięcie wymienione w moim*/naszym* wniosku o udzielenie
kredytu na działalność gospodarczą*/rolniczą* z dnia .................................... realizowane jest:
. 1/*samodzielnie przez moją*/naszą* firmę*/gospodarstwo rolne*
. 2/*wspólnie z następującymi podmiotami gospodarczymi:
.............................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu gospodarczego)
.............................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu gospodarczego)
3*. Oświadczam/oświadczamy*, Ŝe następujące podmioty - będące udziałowcami BS Trzebnica - są
powiązane ze mną/z moją firmą* kapitałowo i/lub organizacyjnie:
1/ ............................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba podmiotu)
...........................................................................................................................................................
(dokładne określenie powiązania kapitałowego i/lub organizacyjnego ww. udziałowcami BS Trzebnica
z Wnioskodawcą)
2/ ............................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba podmiotu)
...........................................................................................................................................................
(dokładne określenie powiązania kapitałowego i/lub organizacyjnego ww. udziałowcami BS Trzebnica
z Wnioskodawcą)
4*. Oświadczam/oświadczamy*, Ŝe następujące podmioty - będące udziałowcami BS Trzebnica - są
powiązane ze mną/z moją firmą/z naszą firmą* personalnie:
1/ ...........................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba podmiotu)
...........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, pełniona funkcja w ww. podmiocie- udziałowcami BS Trzebnica , PESEL)
...........................................................................................................................................................
(dokładne określenie powiązania personalnego ww. osoby z Wnioskodawcą)
2/ ...........................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba podmiotu)
...........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, pełniona funkcja w ww. podmiocie- akcjonariuszu udziałowcami BS Trzebnica,
PESEL)
...........................................................................................................................................................
(dokładne określenie powiązania personalnego ww. osoby z Wnioskodawcą)
5*. Oświadczam/oświadczamy*, Ŝe następujące osoby – będące członkami organów BS Trzebnica lub
osobami zajmującymi stanowiska kierownicze w BS Trzebnica - są powiązane ze mną/z moją firmą/z
naszą firmą* kapitałowo, organizacyjnie lub personalnie:
1/..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w BS Trzebnica)
5
..............................................................................................................................................................
(dokładne określenie kapitałowego, organizacyjnego, personalnego powiązania ww. osoby z Wnioskodawcą, w przypadku
powiązania personalnego- pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy)
2/..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w BS Trzebnica)
..............................................................................................................................................................
(dokładne określenie kapitałowego, organizacyjnego, personalnego powiązania ww. osoby z Wnioskodawcą, w przypadku
powiązania personalnego- pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy)
Wyjaśnienie:
1. członek organu BS Trzebnica - osoba pełniąca funkcję w Radzie Nadzorczej i Zarządzie BS Trzebnica
2. osoby zajmujące stanowiska kierownicze – Członkowie Zarządu. i Główny Księgowy BS Trzebnica i jego Zastępca.
3. podmioty powiązane kapitałowo i organizacyjnie (w rozumieniu art.71 ust. 2. ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo
bankowe wraz z późn. zm.) - osoby fizyczne, prawne lub jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej:
a)względem których moŜna wykazać, Ŝe są ze sobą powiązane, gdyŜ ponoszą wspólne ryzyko gospodarcze, poniewaŜ
jedna z nich bezpośrednio lub pośrednio kontroluje pozostałe( akcje imienne lub na okaziciela, udziały),
albo
b) między którymi nie zachodzą okoliczności określone w pkt. a, ale w stosunku do których moŜna przyjąć, Ŝe ponoszą
jedno ryzyko gospodarcze poniewaŜ są powiązane w taki sposób, Ŝe kondycja finansowa jednej z nich moŜe mieć
wpływ na kondycję finansową pozostałych.
4. powiązania personalne pomiędzy podmiotami - powiązania wynikające ze stanu cywilnego, pokrewieństwa i
powinowactwa pomiędzy osobami fizycznymi będącymi właścicielami, głównymi akcjonariuszami lub głównymi
udziałowcami tych podmiotów oraz pełniącymi funkcje w zarządach i radach nadzorczych tych podmiotów,
pokrewieństwo - stosunek łączący osoby pochodzące od wspólnego przodka obejmuje:
a) krewnych w linii prostej -osoby złączone pochodzeniem jedna od drugiej:
• wstępnych :. rodziców, dziadków, pradziadków, itd..
• zstępnych : dzieci, wnuki, prawnuki, itd..
b) krewnych w linii bocznej - mający przynajmniej jednego wspólnego przodka, ale od siebie nie pochodzący tj.
rodzeństwo, rodzeństwo przyrodnie, rodzeństwo pozamałŜeńskie.
Powinowactwo – stosunek zachodzący między jednym z małŜonków a krewnymi w linii prostej i bocznej.
VIII.OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. „Ja, niŜej podpisany(a) wyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, Bank
Spółdzielczy w Trzebnicy, przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań
banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŜeniem przeze mnie wniosku
skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy, niŜ 2 lata od dnia
otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie
przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r Prawo bankowe oraz innych ustaw”.
2. Ja, niŜej podpisany(a) upowaŜniam Bank Spółdzielczy w Trzebnicy, ul. Prusicka 1, 55-100 Trzebnica,
do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby, w tym informacji o zobowiązaniach powstałych
przed dniem wejścia w Ŝycie Ustawy z 14 lutego 2003r.o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.
U. Nr 50, poz.424).
6
IX.
I. ZaangaŜowanie innych banków (kredyty, gwarancje i poręczenia udzielone za klienta, inne formy zaangaŜowania)
Nazwa banku
rodzaj zaangaŜowania
ostateczny termin spłaty
zaangaŜowanie na dzień przyjęte zabezpieczenia
(rodzaj i kwota)
RAZEM:
II. Poręczenia i gwarancje, weksle i poręczenia wekslowe udzielone przez klienta
podmiot za który udzielono
beneficjent poręczenia lub
rodzaj poręczenia lub gwarancji
poręczenia lub gwarancji
gwarancji
0
ostateczny termin spłaty zaangaŜowanie na dzień
RAZEM:
III. CAŁKOWITE ZAANGAśOWANIE:*
* dotyczy zaangaŜowania BS Trzebnica. i innych banków oraz poręczeń i gwarancji udzielonych przez klienta
7
uwagi
0
uwagi
X. B I L A N S
(wykonanie i prognoza)
Okres poprzedzający udzielenie kredytu
(m-ce, kwartały, lata)
................
...................
.................
AKTYWA
A. Majątek trwały
I. Wartości niematerialne i prawne
1. Koszty organizacji poniesione przy załoŜeniu lub
późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
2. Koszty prac rozwojowych
3. Wartość firmy
4. Inne wartości niematerialne i prawne
5. Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
II. Rzeczowy majątek trwały
1. Grunty własne
2. Budynki i budowle
3. Urządzenia techniczne i maszyny
4. Środki transportu
5. Pozostałe środki trwałe
6. Inwestycje rozpoczęte
7. Zaliczki na poczet inwestycji
III. Finansowy majątek trwały
1. Udziały i akcje
2. Papiery wartościowe
3. Udzielone poŜyczki długoterminowe
4. Inne składniki finansowego majątku trwałego
IV. NaleŜności długoterminowe
B. Majątek obrotowy
I. Zapasy
1. Materiały
2. Półprodukty i produkty w toku
3. Produkty gotowe
4. Towary
5. Zaliczki na poczet dostaw
II. NaleŜności i roszczenia
1. NaleŜności z tytułu dostaw i usług
2. NaleŜności z tytułu podatków, dotacji i ubez. społeczn
8
Okres korzystania z kredytu
(m-ce, kwartały, lata)
.................
..................
....................
Data spłaty
kredytu
....................
3. Pozostałe naleŜności
4. NaleŜności dochodzone na drodze sądowej
III. Papiery wartościowe przeznaczone do obrotu
1. Udziały lub akcje własne do zbycia
2. Inne papiery wartościowe
IV. Środki pienięŜne
1. Środki pienięŜne w kasie
2. Środki pienięŜne w banku
3. Inne środki pienięŜne (weksle, czeki obce itp.)
C. Rozliczenia międzyokresowe
1. Czynne rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Inne rozliczenia międzyokresowe
Suma aktywów
.................
...................
.......................
PASYWA
A. Kapitał (fundusz) własny
I. Kapitał (fundusz podstawowy)
II. NaleŜne, lecz nie wniesione, wkłady
na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
III. Kapitał (fundusz) zapasowy
1. Ze sprzedaŜy akcji powyŜej ich wartości nominalnej
2. Tworzony ustawowo
3. Tworzony zgodnie ze statusem lub umową
4. Z dopłat wspólników
5. Inny
IV. Kapitał (fund) rezerwowy z aktualizacji wyceny
V. Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe
VI. Niepodzielony wynik finan z lat ubiegłych (+, -)
1. Zysk (wielkość dodatnia)
2. Strata (wielkość ujemna)
VII. Wynik finansowy netto roku obrotowego
1. Zysk netto (wielkość dodatnia)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
3. Odpisy z wyniku finans. bieŜącego roku obrotowego
B. Rezerwy
9
...................
.................
......................
.......................
1. Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych lub osób
fizycznych
2. Pozostałe rezerwy
C. Zobowiązania długoterminowe
1. Długoterminowe poŜyczki, obligacje i inne papiery wart.
2. Długoterminowe kredyty bankowe
3. Pozostałe zobowiązania długoterminowe
D. Zobowiązania krótkoterm. i fundusze specjalne
I. Zobowiązania krótkoterminowe
1. PoŜyczki, obligacje i papiery wartościowe
2. Kredyty bankowe
3. Zaliczki otrzymane na poczet dostaw
4. Zobowiązania z tytułu dostaw i usług
5. Zobowiązania wekslowe
6. Zobowiązania z tytułu podatków, ceł, ubez. społeczn.
7. Zobowiązania z tytułu wynagrodzeń
8. Pozostałe zobowiązania krótkoterminowe
II. Fundusze specjalne
E. Rozlicz. Międzyokr. i przych. przyszłych okres.
1. Bierne rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Przychody przyszłych okresów
Suma pasywów
Suma Kontrolna
10
XI. R A C H U N E K Z Y S K Ó W I S T R A T
(wykonanie i prognoza)
Okres poprzedzający udzielenie kredytu
(m-ce, kwartały, lata)
Wyszczególnienie
................
....................
A. Przychody ze sprzedaŜy i zrównane z nimi
1. Przychody ze sprzedaŜy produktów
2. Przychody ze sprzedaŜy towarów i materiałów
3. Zmiana stanu produktów (zwiększ-wartość dodatnia,
zmniejszenie - wartość ujemna) (+ -)
4. Koszt wytworzenia świadczeń na własne potrzeby
jednostki
B. Koszty działalności operacyjnej
1. Wartość sprzedanych towarów i materiałów
2. ZuŜycie materiałów i energii
3. Usługi obce
4. Podatki i opłaty
5. Wynagrodzenia
6. Świadczenia na rzecz pracowników
7. Amortyzacja
8. Pozostałe
C. Zysk/Strata ze sprzedaŜy
D. Pozostałe przychody operacyjne
1. Przychody ze sprzedaŜy skład. majątku trwałego
2. Dotacje
3. Pozostałe przychody operacyjne
E. Pozostałe koszty operacyjne
1. Wartość sprzedanych składników majątku trwałego
2. Pozostałe koszty operacyjne
F. Zysk/Strata na działalności operacyjnej
G. Przychody finansowe
1. Dywidendy z tytułu udziałów
- w tym jednostek zaleŜnych i stowarzyszonych
2. Odsetki uzyskane
3. Pozostałe
H. Koszty finansowe
11
...................
Prognoza na okres korzystania z kredytu
..................
..................
...................
Data spłaty
kredytu
....................
1. Odpisy aktualizujące wartość finan. majątku trwałego oraz
krótkoterminowych papierów wartościowych
2. Odsetki do zapłacenia
- w tym dla jednostek zaleŜnych i stowarzyszonych
3. Pozostałe
I. Zysk/Strata brutto na działalności gospodarczej
J. Zyski nadzwyczajne
K. Straty nadzwyczajne
L. Zysk/Strata brutto
M. Obowiązkowe obciąŜenia wyniku finansowego
1. Podatek dochodowy od osób prawnych i fizycznych
2. Inne obowiązkowe obciąŜenia
N. Zysk/Strata netto
Dane pomocnicze:
Przychody ogółem:
Koszty ogółem:
12
XII. P R Z E P Ł Y W Y Ś R O D K Ó W P I E N I Ę ś N Y C H
(wy(wkonanie i prognoza)
Okres poprzedzający udzielenie kredytu
(m-ce, kwartały, lata)
...................
.................
...............
Lp.
Wyszczególnienie
I.
Wynik finansowy netto (zysk / strata)
II.
Korekty o pozycje od 1 do 15:
1
amortyzacja (+)
2
zyski /straty z tytułu róŜnic kursowych (+/-)
3
odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone (+/-)
4
rezerwy na naleŜności (wzrost +, zmniejszen - )
5
inne rezerwy (wzrost +, zmniejszenie - )
6
podatek dochodowy od zysku brutto (+)
7
podatek dochodowy zapłacony (-)
8
9
wynik na sprzedaŜy i likwidacji składników działalności inwestycyjnej (+/-)
zmiana stanu zapasów (wzrost -, zmniejszenie +)
10
zmiana stanu naleŜności i roszczeń (wzrost -, zmniejszenie +)
11
12
zmiana stanu zobowiązań krótkoterminowych(z wyjątkiem kredytów i
poŜyczek) oraz funduszy specjalnych (wzrost +, zmniejszenie -)
zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych czynnych (wzrost-, zmniejszenie+)
13
zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych biernych(wzrost +, zmniejszenie -)
14
zmiana stanu przychodów przyszłych okresów (wzrost +, zmniejszenie -)
15
pozostałe pozycje (+/-)
A
Środki pienięŜne netto z działalności operacyjnej(I +/-II) (+/-)
16a wpływy z tytułu sprzedaŜy wartości niematerialnych i prawnych (+)
16b wydatki na zakup wartości niematerialnych i prawnych (-)
17a wpływy z tytułu sprzedaŜy składników majątku trwałego (+)
17b wydatki na zakup składnik majątku trwałego (-)
18a wpływy z tytułu sprzedaŜy akcji , udziałów, i papierów wartościowych (+)
18b wydatki na nabycie akcji, udziałów i papierów wartościowych (-)
19a udzielone poŜyczki długoterminowe (-)
19b spłata udzielonych poŜyczek długoterminow (+)
20
wpływy z otrzymanych odsetek i dywidend (+)
21
zwrócone odsetki i dywidendy (-)
22
pozostałe pozycje (+/-)
13
Prognoza na okres korzystania z kredytu (m-ce, kwartały,
lata)
................
................
.................
B. Środki pienięŜne z działalności inwestycyjnej (poz. 16a a do 22) (+/-)
23a zaciągnięcie długoterminowych kredytów bankowych (+)
23b wydatki na spłatę długoterminowych kredytów bankowych (-)
wpływy z tytułu zaciągniętych długoterminowych poŜyczek oraz z emisji
papierów wartościow (+)
24b wydatki na spłatę długoterminowych poŜyczek oraz z tytułu wykupionych
papierów wartość (-)
25a zaciągnięcie krótkoterminowych kredytów bankowych (+)
25b wydatki na spłatę krótkoterminowych kredytów bankowych (-)
26a wpływy z tytułu zaciągniętych krótkoterminowych poŜyczek oraz z emisji
papierów wartościowych (+)
26b wydatki na spłatę krótkoterminowych poŜyczek oraz z tytułu wykupionych
papierów wartościowych (-)
27 płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli (-)
28
płatności zobowiązań z tytułu leasingu finansowego (-)
29
wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału (+)
30
wydatki na spłatę odsetek (-)
31
wpływy z tytułu zwróconych odsetek (+)
32
pozostałe pozycje (+/-)
C.
D.
Środki pienięŜne netto z działalności finansowej(poz.23a do 32) (+/-)
Zmiana stanu środków pienięŜnych netto A +/- B +/- C
E.
Środki pienięŜne na początek okresu
F.
Środki pienięŜne na koniec okresu D + E
14
XIII.*
Przewidywane nakłady kapitałowe na realiację przedsięwzięcia inwestycyjnego
Rok
................
..............
Przeznaczenie nakładów
.................
................
................
.................
..............
................
...............
..............
................
.................
................
..............
................
...............
...............
...............
..............
..............
RAZEM:
Źródła finansowania przedsięwzięcia inwestycyjnego
Wyszczególnienie
...............
.................
Środki własne
Kredyt wnioskowany
Kredyt w innym banku
Inne
RAZEM:
Udział poszczególnych źródeł finansowania w przedsięwzięciu ogółem
Wyszczególnienie
Udział %
Środki własne
Kredyt wnioskowany
Kredyt w innym banku
Inne
Przewidywane przychody ze sprzedaŜy, koszty całkowite
...............Rok
.................
...............
Wyszczególnienie
Przychody
Koszty całkowite
w tym: amortyzacja
15
DODATKOWE DANE W WYPADKU UBIEGANIA SIĘ O KREDYT INWESTYCYJNY
XIV. Z A P O T R Z E B O W A N I E N A K R E D Y T I N W E S T Y C Y J N Y
1. Nazwa przedsięwzięcia:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Opis przedsięwzięcia:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Lokalizacja:
..............................................................................................................................................................
4. Nakłady inwestycyjne i struktura ich finansowania:
Treść
I. Nakłady ogółem
II. Zródła finansowania
w tym:
- środki własne
- kredyt wnioskowany
- kredyt w innych bankach
- inne1
Kwota
................................
................................
Struktura
%
100
100
................................
................................
................................
................................
.............................
............................
............................
............................
1
wymienić jakie:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Okres realizacji inwestycji:
- termin rozpoczęcia
..............................................
- termin zakończenia
..............................................
- cykl realizacji (w miesiącach)
..............................................
6. Dostawcy (proszę wymienić i załączyć posiadane umowy lub zamówienia potwierdzone przez dostawców):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
7. Wykonawcy inwestycji:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
XV. Wnioskodawca oświadcza, Ŝe wszystkie informacje, które podał w niniejszym wniosku oraz dane
zawarte w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą.
........................................................
.......................................................
(miejscowość i data)
(stempel firmowy i podpisy osób
działających za Wnioskodawcę)
*niepotrzebne skreślić
miejsca przeznaczone do wypełnienia winny zawierać konkretne informacje lub stwierdzenia “nie dotyczy”
16
XV.
D O K U M E N T Y Z A Ł Ą C Z O N E DO W N I O S K U O K R E D Y T:
1/ REGON, NIP,
2/*zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,
3/*aktualny wyciąg z rejestru handlowego, a po dokonaniu wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego: *postanowienie o
wpisie do rejestru przedsiębiorców, *odpis aktualny z rejestru przedsiębiorców, *zaświadczenie Ŝe dany podmiot nie
jest wpisany do rejestru dłuŜników niewypłacalnych,
4/ umowa spółki lub statut* (dotyczy wszystkich spółek),
5/ koncesja - jeśli jest wymagana dla prowadzenia działalności,
6/ opinie banków prowadzących rachunki,
7/ zaświadczenie właściwego organu finansowego o terminowości płacenia zobowiązań podatkowych oraz o
osiągniętych obrotach i dochodach netto za okres ostatnich trzech miesięcy, a dla nowych podmiotów - zgłoszenie
obowiązku podatkowego,
8/ zaświadczenie z ZUS o regulowaniu zobowiązań,
9/ ostatni bilans roczny wraz z rachunkiem wyników, oraz sporządzone od początku roku
sprawozdania finansowe, deklaracje podatkowe,
10/ zamówienia na sprzedaŜ wyrobów lub usług, kontrakty eksportowe, importowe itp.,
11/* pełnomocnictwo do zaciągania kredytów bankowych,
12/ dokumenty określające stosunek prawny kredytobiorcy/leasingodawcy* do zajmowanego lokalu lub powierzchni
uŜytkowej tj:
− umowa najmu lub dzierŜawy,
− odpis z księgi wieczystej - w przypadku własności,
13/ dokumenty związane z zabezpieczeniem prawnym kredytu/wierzytelności leasingowej w zaleŜności od
proponowanych rodzajów zabezpieczenia:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
14/ *Przy kredytach o charakterze inwestycyjnym:
− pozwolenie na budowę,
− projekt realizacyjny( w tym harmonogram realizacjii finansowania nakładów inwestycyjnych)
− kosztorys budowy,
- plan finansowy ( biznes plan ),
− odpis z księgi wieczystej nieruchomości,
15/ Część opisowa kredytowanego przedsięwzięcia,
16/ inne: ............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
17